人民医院十八项核心制度.docx

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1、人民医院十八项核心制度目录一、首诊负责制度3二、三级查房制度5（一）、查房频次及时限5（二）、查房基本规范5（三）、查房内容要求6三、会诊制度7（一）院内会诊制度7（二）邀请院外会诊制度8（三）应邀外出会诊制度10（四）会诊管理制度11四、分级护理制度11（）分级方法11（二）分级依据12五、值班和交接班制度14（一）医师值班、交接班制度14（二）护理值班、交接班制度151、值班制度（新增）152、交接班制度（修订）16六、疑难病例讨论制度17七、危急重患者抢救制度18八、术前讨论制度19九、死亡病例讨论制度20十、查对制度21（一）、临床科室211、医嘱查对制度212、给药、注射、输液查对制

2、度223、输血查对制度23（二）手术室24（三）、药房24（四）血库24（五）检验科25（六）病理科25（七）放射科25（八）理疗科及针灸室26（九）消毒供应中心26（十）康复理疗科27（H一）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、内窥镜、碎石等）27H一、手术安全核查制度28十二、手术分级管理制度29十三、新技术和新项目准入制度37（一）、新技术项目包括：37（二）、我院对新技术项目临床应用实行三类、三级准入管理38（三）、新技术、新项目准入申报流程：38（四）、新技术、新项目准入审批流程：39（五）、新技术、新项目临床应用质量控制流程：40（六）、新技术、新项目监督管理流程：41十四、危急值

3、报告制度41十五、病历管理制度42（一）病历书写规范42（二）病历质量控制46（三）病案管理制度476.电子病历规范52十六、抗菌药物分级管理制度53（一）、分级原则53（三）、特殊使用级抗菌药物使用管理办法55十七、临床用血审核制度57十八、信息安全管理制度60第一章计算机安全管理60第二章网络硬件的管理62第三章软件及信息安全65*市第三人民医院十八项核心制度一、首诊负责制度1 .首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。2 .首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告

4、制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。3 .首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。4 .首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。5 .经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医教科或院

5、总值班报告，协调处理。6 .凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。二、三级查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。（一）、查房频次及时限1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。2、主治医师查房对一般病

6、情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录,汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。（二）、查房基本规范1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检

7、查器材等。3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作,并必须征得患者本人同意方可进行。（三）、查房内容要求1、科主任、副主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外

8、最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。2、主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。3、住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种

9、检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。三、会诊制度（一）院内会诊制度1 .院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过医疗组长或二线值班医师同意，经管医师或值班医师填写会诊单，主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。2

10、 .应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或医疗组长及时完成会诊工作。紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。一般会诊应在48小时内完成。紧急会诊应在10分钟内到达现场。3 .邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。4 .各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。（二）邀请院外会诊制度1、各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，经治医

11、疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，签署会诊知情同意单，填写会诊申请单报医教科批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。2、会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医教科接到会诊申请单后加盖医教科公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。3、有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请（1） 会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；（2） 我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必

12、要的医疗安全保障的；（3） 会诊超出被邀请医师执业范围的；（4） 各级卫生行政部门规定的其他情形。4、会诊费根据医师外出会诊管理暂行规定及相关规定执行。5、邀请会诊时原则上由科主任主持，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或医疗组长主持，经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医教科或业务副院长主持会诊工作。6、会诊结束后，医教科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。()应邀外出会诊制度1、医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医教科会商相关科主

13、任及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响我院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准。2、接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医教科应及时通知邀请医疗机构。3、医教科决定派出会诊医师后，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。4、医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全

14、的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医教科做好相应准备。6、医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定处理。必要时我院协助处理。7、医师在会诊结束返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告医教科，并将外出会诊邀请函交回医教科。8、班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医教科负责人根据上述原则处理。（四）会诊管理制度1、我院会诊管理由医教科负责。2、医教科应加强会诊管理工作，完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。

15、3、医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医教科记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。4、医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。四、分级护理制度护理分级是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。（一）分级方法患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。根据患者BrtheI指数总分，确定自理能力的等级。依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。（二）分级依据2.1 特级护理：符合以下情况之一，可确定为特级护理:1. 1.1维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2. 1.2病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3. 1.3各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。护理要求住抢救室，设专人