公司员工可疑职业病职业禁忌症报告表.docx

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公司员工可疑职业病职业禁忌症报告表患者姓名:住址:性别:出生年月:联系电话:用人用人单位名称:负责人:单位地址:联系电话:发病可疑职业病(职业禁忌症)名称:情况发病时间:首诊(或体检)时间:医学处理若劳动者疑患急性职业病,应记录电话报告及转诊情况:电话报告卫生行政部门名称:联系电话:电话报告时间:年月日时分报告人(签名):转诊医院名称:联系电话:转诊日期:年月曰经办医师(签名):报告单位(盖章):报告人:报告日期:年月日卫生行政部门签收人:年月日备注:一式二份,一份报卫生行政部门,一份报告单位存档。

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