NCCN 肿瘤临床实践指南-胃2020V1修订正式版.docx

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1、胃癌2020Vl2020.03.192020.V1版胃癌较2019.V4版的更新要点一、GAST-I1.检查第七个栏目修改：内镜下切除对于早期癌症的准确分期（Tla或Tlb）是至关重要的。检测早癌最好的方法就是内镜下切除。第九个栏目修改：当有转移可能或证实转移时lMSH4dMMR,PCR检测MSI、IHC检测MMR二、GAST-31 .对适宜患者的首要治疗，治疗反应，新增：有临床指征时行FDG-PET/CT三、GAST-91.不可切除的局部进展期、局部复发或者转移性疾病，体格状态较好者修改：当怀疑或证实远处转移的腺癌时，使用PCR进行检测HER-2,PD-Ll,MSI；使用IHC检测MMR检测

2、（如果之前未做过）。四、GAST-B病理检查及生物标记检测原则3Of61.胃癌中HER2扩表达的评估；新增：下一代测序（NGS）可以同时评估大量的突变，同时检测其他的分子事件如扩增，丢失，肿瘤突变负担以及微卫星不稳定状态。如果可供检测的样本有限且患者不能接受进一步的取材，应当有限考虑使用NGS而不是顺序的检测或单个分子标记的检测。但是需要注意的是NGS也存在它固有的缺陷，当可行时，仍需进行金标准的检测验证（IHC/ISH）。五、GAST-B病理检查及生物标记检测原则4of61.MSl（微卫星不稳定性）或MMR（错配修复）检测：对于要进行PD-I抑制剂治疗且局部晚期、复发、远处转移的胃癌患者考虑

3、使用PCR检测MSl或IHe检测MMR。检测是在福尔马林固定FFPE（石蜡包埋）的组织上进行的，结果应根据CAPDNA错配修复标记报告指南解读为MSI-high或错配蛋白修复缺陷。MMR或MSl检查应该在CLIA认证的实验室中进行。MSI-H和dMMR的病人应当转诊至基因学的医生来进一步的评估。2 .给MMR和MSI新增栏目OMMR解读 MMR蛋白在细胞核表达未缺失：没有错配修复的缺陷的证据（低可能性MSI-H） 一种或多种MMR蛋白在细胞核表达的缺失：错配修复缺陷OMSI解读 MSI-稳定（MSS） MSl-低（MSI-L）-1%-29%的标记物表现出不稳定性-出现5个国家肿瘤组织（NCI）

4、建议的标志或出现单核昔酸标志之一表现出不稳定性MSI-高（MSI-H）-230%的标记物表现出不稳定性-出现5个NCI建议的标志或单核甘酸标志物中的2个及以上表现出不稳定性3.PD-L1检测；第一个栏目修改：在PD-Ll染色的标本片中，至少存在100个肿瘤细胞，才被认为可以进行PD-Ll评估。六、GAST-B病理检查及生物标记检测原则5of61 .下一代测序,栏目修改：PembrOliZUmab基于PCR检测的MSI,IHC检测的MMR,CPS检测的PD-Ll表达。2 .新增液体活检部分实体肿瘤的基因改变也可以通过检测血液中的循环肿瘤DNA被识别出来，也称为液体活检。液体活检尤其常用于已经不适

5、宜因为监测疾病而需要的临床的活检的晚期疾病患者。对于胃癌组织释放的DNA所检测出的突变/改变有助于识别出可靶向的基因突变或者帮助评估治疗后肿瘤细胞克隆的变化。因此，对于不适合进行传统活检的病人，应考虑在CLIA通过的实验室中进行已经验证过的综合基因组测序。应当谨慎解读阴性结果，因此该结果的阴性并不能完全排除肿瘤基因突变或扩增的存在。3 .参考文献更新七、GAST-C手术原则1.SieWert分型；英文用词更新，中文无改动。2.可切除肿瘤的栏目修改 Tlb-T3:应切除足够的胃，以保证显微镜下切缘阴性（一般距肿瘤边缘下4cm）。 至少共16个淋巴结 D2切除是在Dl的基础上，再清扫胃左动脉、肝总

6、动脉、回肠动脉、脾闩和脾动脉周围的淋巴结。 常规或预防性脾胡除并无必要用脾脏或脾闩处受累叶可以考虑脾切除去。常规不要求切除脾脏，除非脾脏受累或者出现广泛的脾门淋巴结转移。八、GAST-F全身治疗原则1Of131 .第3条栏目修改：强调曲妥珠单抗应当被加入该类病人的一线化疗方案中。九、GAST-F全身治疗原则2of132 .术后化疗所有方案按照NCCN偏好分类进行分类首选方案新增：氟尿嗑咤+奥沙利伯3 .不可切除疾病的放化疗按照NCCN的方式进行分类九、GAST-F全身治疗原则3of131.一线治疗，新增栏目：奥沙利德因为低毒性而优于顺伯十、GAST-F全身治疗原则4of131.二线和后续治疗在

7、“部分情况下有用”的栏目下新增：“氟尿喘咤+伊立替康+雷莫芦单抗”H-一、GAST-F全身治疗原则7Of131.移除5-FU+四氢叶酸方案2 .术后放化疗的描述文本更新3 .氟尿蹄咤：同期放疗的剂量改动4 .手术化疗，新增氟嗑噬+奥沙利的的方案十二、GAST-F全身治疗方案9of131.一线治疗方案；首选方案；氟尿畸噬+奥沙利销新增方案卡培他滨625mgm2POBID第1-14天奥沙利伯85mgm2IV第1天21天1周期十三、GAST-F12Of131.更新参考文献十四、GAST-G放疗原贝J4of51 .支持治疗，最有一个栏目修改：放化疗过程中以及早期恢复时可能必要进行充分的肠内和/或静脉补

8、液。十五、GAST-I1 .健康行为咨询，最后一条改动。2 .生存护理计划和协调护理新增链接至NCCN肿瘤相关感染的预防和治疗- 所有的治疗信息，包括所有的手术，放疗，全身治疗- 有关随访，检测，筛查推荐的信息- 有关治疗后需要的信息，包括治疗的早期，后期，长期影响以及健康风险的相关信息- 界定肿瘤医生，初级护理医师，亚学科医生在长期治疗中的角色，且告知转诊的时间- 严重毒副作用的描述，治疗的长期作用，和治疗的潜在后遗症、进展或治疗的预期时间- 健康行为推荐（见NCCN生存者指南）- 定期评估病人的需要以及找到合适的提供来源2019.V4版胃癌较2019.V3版的更新要点一、GAST-B4of

9、5病理检查及生物标记检测原则1.NGS部分修改：删除：“虽然需要对胃癌的基因组学/表观基因组学有更深入的了解，但尚无足够的数据支持在初步诊断时使用NGS进行临床决策。然而，NGS分析可用于识别治疗和/或临床试验登记。NGS可能对晚期癌症患者有用，而不是在疾病的早期阶段。”新增：“FDA批转对于NTRK基因融合阳性的实体肿瘤使用选择性TRK抑制剂，当可供检测的组织样本有限，连续的检测单个生物标记或使用Panel有限的测序方法时，样本会很快被耗尽。在这种情况下使用CLlA通过的实验室采用已经验证过的NGS方法来进行综合的基因组检测可以识别出HER2扩增，MSI,NTRK基因融合。但是应记住，NGS

10、也存在一些固有的缺陷，因此在条件允许的情况下，请再采取金标准的方法进行检测（IHC/FISH/靶向PCR）。二、GAST-F4of12全身治疗原则1.二线或后续治疗；其他推荐方案；新增：“恩曲替尼+拉罗替尼用于NTRK基因融合阳性的肿瘤”。2019.V3版胃癌较2019.V2版的更新要点一、总体修改1.这个有关生物类似物的脚注添加至全指南所有含有曲妥珠单抗的地方；“一种FDA批准的生物类似可以用作为曲妥珠单抗的替代”。二、.GAST-F全身治疗原则3Of121.一线治疗；曲妥珠单抗+化疗用于HER2-neu过表达的腺癌患者；移除：“与顺伯+5-F联用（一线治疗为1类）”和“与其他化疗方案联用”

11、。新增：“5-FU与伯类联用（与顺伯联用为1类，与其他钳类药物联用为2A类）”。2.其他推荐方案；将“氟尿嗑咤和伊立替康”移动到首位。三、GAST-F全身治疗原则4Of121.二线和后续治疗，首选方案，派姆单抗后新增：用于PD-LI表达水平CPS21胃腺癌的三线或后续，此条之前在其他方案中。四、GAST-F全身治疗原则5Of121.此页的方案与剂量更新以与本章节笫3、4页的改动同步。五、GAST-F11of121.更新参考文献2019.v2版胃癌较2019.vl版的更新要点一、GAST-B病理检查及生物标记检测原则1.MSl或MMR检测修改：检测是在福尔马林固定FFPE（石蜡包埋）的组织上进行

12、的，结果应根据结直肠癌标举指南解读为CAPDNA错配修复标记报告指南解读为MSI-high或错配蛋白修复缺陷。二、GAST-F3Of12不可切除的局部晚期，复发或远处转移疾病一胃癌2020.V114天招21天为1周期NCCN指南一1.-线治疗；首选方案修改 氟尿喘嚏类5-FU或卡培他滨）+顺钳从1类改为2A类推荐 叙尿嚅咤类（5-FU或卡培他滨）+奥沙利钳移动到首位三、GAST-F4of121.二线或后续治疗；其他推荐方案修改 派姆单抗推荐改动0用于PD-Ll表达水平CPS1胃腺癌的三线或后续治疗2.修改脚注四、GAST-F7Of12方案和剂量1 .术后放化疗（对于接受小于D2的淋巴结切除的患

13、者）放化疗前1周期,放化疗后2周期卡培他滨75（IOoOmg/m2口服，1天2次，1-五、GAST-F10of12方案和剂量1.哌姆单抗用于PD-Ll表达水平CPSel胃腺癌的三线或后续治疗。2019.Vl版胃癌较2018.v2版的更新要点：一、普遍修改1.将PET-CT改为FDG-PET/CT二、GAST-I1 .局限型胃癌（CMO）：修改：体格适宜，手术不能切除。（GAST-2同样修改）三、GAST-21.局限性胃癌的初始治疗： “体格适宜。手术不可切除”移除“姑息治疗”的选项。 “不可手术”移除“放化疗”的选项四、GAST-31 .此页面广泛的修改。“无疾病证据”的路线被删除。2 .名称

14、修改：“持续的局部病娈可切除疾病”3 .移除脚注：病人拒绝手术时监测五、GAST-51.R1切除后的手术治疗：移除“化疗，如术前使用过者”六、GAST-71.“PII/III期或ypl-川期（新辅助治疗+辅助治疗）”的随访和检测：第四个栏目修改：“胸/腹/盆腔CT口服或静脉造影（首选）”七、GAST-91.姑息治疗不可切除的局部进展期、局部复发或者转移性疾病：对于体能状态较好的患者，“当怀疑或证实远处转移的腺癌时，进行HER-2,PD-Ll,MSI/MMR检测”新增脚注出见病理学评估和标记检测GAST-B八、GAST-A2of3内镜分期和治疗原则治疗：最后一个栏目修改：于谨慎筛选、肿瘤未累及胃

15、远端的病例，可通过内镜或放射线引导下行胃造口灌食Y4G”,或空肠造口Y胆灌食来改善厌食、吞咽困难或营养不良等长期症状。九、GAST-B4Of5病理检查及生物标记检测原则1.新增下一代测序的内容。十、GAST-D4of7胃癌遗传风险评估原则1.“监测”一词被改为“筛查”。H-一、GAST-F2Of12系统治疗原则1.术前放化疗紫杉醇+卡钳移动至其他推荐方案。1类改为2B类推荐将下列的方案从其他推荐方案移动到首选方案中。氟尿嗑噬+紫杉醇0氟喀噬（氟尿嗑鸵或卡培他滨）+紫杉醉2.术后放化疗增加描述：“适用于接受小于D2淋巴结切除的患者”3 .新增“不可切除疾病的放化疗”部分 氟尿嘀嚏和奥沙利钳 叙尿嘀嚏和顺钳 氟嗑咤（氟尿喀咤或卡培他滨）和紫杉醇（2B类）4 .修改脚注c：LeUCOVorin用于某些以氟尿I密咤为基础的方案。根据可用性的不同，这些方案可以与叶酸一起使用，也可以不与之一起使用。有关亚叶酸钙短缺的重要信息，请参阅discussion十二、GAST-F4of12不可手术的局部转移性