《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险中药饮片、中药配方颗粒和民族药管理暂行办法》全文及解读.docx

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1、黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险中药饮片、中药配方颗粒和民族药管理暂行办法第一条为切实保障参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平，规范黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险中药饮片、中药配方颗粒和民族药用药管理，提高医疗保险基金使用效益，根据中华人民共和国社会保险法中华人民共和国药典（2020版）基本医疗保险用药管理暂行办法（国家医疗保障局令第1号）等有关文件规定，结合我省实际，制定本办法。第二条坚持以人民为中心的发展思想，切实保障参保人员合理的用药需求；坚持“保基本”的功能定位，既尽力而为，又量力而行，用药保障水平与基本医疗保险基金和参保人承受能力相适应；

2、坚持分级管理，明确各层级职责和权限；坚持专家评审，适应临床技术进步，实现科学、规范、精细、动态管理。第三条各级医疗保障部门按职责对基本医疗保险中药饮片、中药配方颗粒和民族药用药范围的确定、调整，以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等，适用本办法。第四条基本医疗保险中药饮片、中药配方颗粒和民族药用药范围通过制定黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险中药饮片、中药配方颗粒和民族药目录（以下简称药品目录）进行管理。符合药品目录的药品费用，按照规定由基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付，药品目录实行通用名管理。药品目录内药品的同通用名药品自动属于基金支付范围。第五条省医疗保障行政部门负责建立基

3、本医疗保险中药饮片、中药配方颗粒和民族药管理体系，制定和调整全省范围内基本医疗保险中药饮片、中药配方颗粒和民族药用药范围，使用和支付的原则、条件、标准及程序等。组织制定、调整和发布药品目录，根据国家统一编制的医保代码，对全省药品目录用药工作进行管理和监督。按规定向国务院医疗保障行政部门备案后实施。统筹地区医疗保障部门负责药品目录及相关政策的实施，按照医保协议对定点医药机构医保用药行为进行审核、监督和管理，按规定及时结算和支付医保费用，并承担相关的统计监测、信息报送等工作。第六条省级医疗保障行政部门建立完善药品目录动态调整机制。根据医保药品保障需求、基本医疗保险基金的收支情况、承受能力、目录管理

4、重点等因素，确定药品目录调整的范围和具体条件，研究制定调整工作方案。申请纳入药品目录的药品，由申报主体向省医疗保障行政部门申报，对申报符合当年药品目录调整条件的药品纳入该年度调整范围。第七条纳入药品目录的中药饮片、中药配方颗粒和民族药应当是符合临床必需、安全有效、价格合理、基本医疗保险基金可承受，且具备下列条件：（一）经国家药品监督管理部门批准，取得药品注册证书的民族药；（二）按国家药品标准或省级中药标准生产的中药饮片；（三）按国家或黑龙江省药品监督管理部门制定的中药配方颗粒标准，按相关规定在我省药监局备案并允许销售和使用的中药配方颗粒，且对应的中药饮片已纳入我省医保支付范围；（四）已在国家医

5、疗保障局医保药品分类与代码数据库动态维护，并取得国家统一代码的中药饮片、中药配方颗粒和民族药。第八条国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录规定医保基金予以支付的中药饮片、中药配方颗粒和民族药全部纳入药品目录。第九条以下中药饮片、中药配方颗粒和民族药不纳入基本医疗保险支付范围：（一）主要起滋补作用的药品；（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；（三）保健或避孕药品；（四）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；（五）因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；（六）酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除

6、外）等；（七）国家或黑龙江省规定的单独使用时不予支付的中药饮片，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。与饮片对应的中药配方颗粒，单独使用时不予支付的中药配方颗粒，且全部由这些中药配方颗粒组成的处方也不予支付；（八）含有国家或黑龙江省规定不得纳入基金支付范围组分的药品；（九）其他不符合基本医疗保险用药规定。第十条纳入黑龙江省基本医疗保险支付范围的中药饮片、中药配方颗粒和民族药有下列情况之一的，经专家评审和省级医疗保障行政部门确认后，按规定调出黑龙江省基本医疗保险支付范围：（一）被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品；（二）综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风

7、险大于收益的药品；（三）通过弄虚作假等违规手段进入药品目录的药品；（四）已被国家医保局调出国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的药品；（五）国家和省规定的应当调出的其他情形。第十一条药品目录调整程序主要包括组织申报、专家评审、公布结果等。省级医疗保障行政部门对申报的中药饮片、中药配方颗粒和民族药组织专家评审。评审专家原则上由医学、药学、药物经济学、医保管理等专家组成，按照临床必需、安全有效、价格合理的原则，提出符合条件拟纳入基本医疗保险支付范围的中药饮片、中药配方颗粒和民族药名单，视情况组织谈判等。省级医疗保障行政部门负责确定并印发药品目录，公布调整结果。第十二条参保人使用药品目录内药

8、品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：（一）以疾病诊断或治疗为目的；（二）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；（三）由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；（四）由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；（五）按规定程序经过药师或执业药师的审查。第十三条纳入药品目录的中药饮片“甲乙分类”由省级医疗保障行政部门确定；按规定纳入药品目录的中药配方颗粒和民族药按“乙类药品”管理，用于普通门诊支付。第十四条工伤保险参保人员使用本办法的中药饮片、中药配方颗粒和民族药发生的费用，符合规定的，不区分甲乙类，按支付标准由工伤保险基金支付。第十五条对于

9、因更名、异名等原因需要对药品目录归属进行认定的，由申报主体提出申请后，由省医疗保障行政部门按程序进行认定后发布。第十六条公立定点医疗机构使用的药品目录内药品（不含中药饮片）均应通过省级药品集中采购平台采购。第十七条综合运用协议、行政、司法等手段，加强药品目录及用药政策落实情况的监管，提升医保用药安全性、有效性、经济性。第十八条定点医药机构应健全组织机构，完善内部制度规范，建立健全药品“进、销、存”全流程记录和管理制度，提高医保用药管理能力，确保医保用药安全合理。第十九条将药品目录和相关政策落实责任纳入定点医药机构协议内容，强化用药合理性和费用审核，定期开展监督检查。将医保药品备药率、非医保药品

10、使用率等与定点医疗机构的基金支付挂钩。加强定点医药机构落实医保用药管理政策，履行药品配备、使用、支付、管理等方面职责的监督检查。第二十条逐步建立药品目录与定点医疗机构药品配备联动机制，定点医疗机构根据药品目录调整结果及时对本医疗机构用药目录进行调整和优化，在满足临床需要的前提下，医保定点医疗机构须优先配备和使用药品目录内药品。严格控制非医保药品使用，降低患者自付费用比例。第二十一条加强专家管理，完善专家产生、利益回避、责任追究等机制。加强内控制度建设，完善投诉举报处理、利益回避、保密等内部管理制度，接受纪检监察部门和社会各界监督。第二十二条发生严重危害群众健康的公共卫生事件或紧急情况时，省级医

11、疗保障行政部门可根据国家医疗保障行政部门的授权临时调整医保药品支付范围。第二十三条本办法由黑龙江省医疗保障局、黑龙江省人力资源和社会保障厅负责解释，自2024年1月1日起施行。黑龙江省基本医疗保险,工伤保险和生育保险中药饮片、中药配方颗粒和民族药管理暂行办法政策解读2023年12月29日，黑龙江省医疗保障局联合黑龙江省人力资源和社会保障厅印发黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险中药饮片、中药配方颗粒和民族药管理暂行办法的通知（黑医保规（2023）3号，以下简称办法），现解读如下：一、办法出台的背景及意义依据中华人民共和国社会保险法基本医疗保险用药管理暂行办法（国家医疗保障局令第1号）等法律

12、法规和中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见制定本办法，有利于进一步建立和完善医保目录动态调整机制、实行医疗保障待遇清单制度等，有利于保障参保人基本用药需求和提升待遇保障水平，提高医保基金使用效能，为各级医疗保障部门在基本医疗保险用药管理方面的主要政策依据。为进一步提升我省基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平，切实保障我省参保人员医保用药需求，研究制定出台本办法。二、主要内容办法共23条，一是包括制定依据、适用范围、基本原则、功能定位和各级医保部门调整权限。二是药品目录的制定和调整程序，明确专家评审的基本条件。三是药品目录由基本医疗保险支付的条件和要求，明确各部分医保药品类别和支付范围

13、。四是药品目录的管理与监督，对综合监管提出了具体要求。三、主要特点（一）遵循基本医疗保险用药管理暂行办法总体原则。一是坚持“保基本”的功能定位，既尽力而为，又量力而行，用药保障水平与基本医疗保险基金和参保人承受能力相适应；二是坚持分级管理的原则，明确各层级职责和权限；三是坚持专家评审的原则，实现科学、规范、精细、动态管理。（二）明确各层级权限。进一步明确各级医保部门对药品目录的调整权限。一是省医疗保障行政部门负责建立基本医疗保险中药饮片、中药配方颗粒和民族药管理体系，制定和调整全省范围内基本医疗保险中药饮片、中药配方颗粒和民族药用药范围，使用和支付的原则、条件、标准及程序等；二是统筹地区医疗保

14、障部门负责药品目录及相关政策的实施，按照医保协议对定点医药机构医保用药行为进行审核、监督和管理，按规定及时结算和支付医保费用，并承担相关的统计监测、信息报送等工作。（三）完善药品目录管理机制。一是明确药品目录调整的工作机制；二是确定了药品目录申报的必要条件和基本原则；三是明确了不纳入和直接调出药品目录的情况；四是明确了国家医保药品目录中相关药品准入和调整方式。五是对药品目录调整的程序和专家评审原则进行了规定。六是明确了对因更名和异名等原因对药品目录归属进行认定的基本程序。（四）强化监督管理。一是综合运用协议、行政、司法等手段，加强药品目录及用药政策落实情况的监管。二是加强协议管理。将医保药品备药率、非医保药品使用率等指标纳入我省定点医疗机构医药服务评价考核体系,将考核结果与基金支付挂钩。三是强化定点医药机构内部制度规范。建立药品“进、销、存”的全流程记录，提高医保用药内部管理能力。四是逐步建立药品目录与定点医疗机构药品配备联动机制，优先配备和使用药品目录内药品。严格控制非医保药品使用，降低患者自付费用比例。五是加强专家管理，完善专家产生、利益回避、保密、责任追究等机制，接受纪检监察等部门监督。