鼻科病证：鼻渊的诊疗.docx

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1、鼻科病证：鼻渊的诊疗鼻渊多因六淫侵袭，热邪壅盛，蒸灼鼻窍，或脏腑虚损，邪滞鼻窦所致，以鼻塞、浊涕量多、鼻道有脓等为主要表现的鼻病。有急性与慢性之分，相当于西医化脓性鼻窦炎。历史沿革鼻渊病名及其定义最早见于内经。如素问气厥论说：“胆移热于脑，则辛鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”又素问至真要大论说：“少阴之复,懊热内作甚则入肺，咳而鼻渊。”指出了胆、肺之热可致鼻渊。隋、唐时期医著对本病论述较少。宋、金、元时期仍多从胆热主论辨治，并在治疗方面积累了较丰富的经验。如严氏济生方鼻门所制苍耳子散，被历代医家认为是治鼻渊要药，一直沿用至今。元戴原礼秘传证治要诀及类方鼻卷十说：“鼻塞流涕不止，有冷热不同。清涕者

2、，脑冷肺寒所致，宜细辛、乌、附、干姜之属。浊涕者，乃素问所谓胆移热于脑,故辛鼻渊是也，宜防风、甘菊之属，须以清浊别冷热。”明代对本病的病因病理论述观点颇多，治疗方法亦多。如虞按医学正传卷五说：“其或触冒风寒，始则伤于皮毛，而成鼻塞不通之候，或为浊涕，或流清汁，久而不已，名日鼻渊，此为外寒束内热之证也。原病式日肺热则出涕是也。”提出了“外寒束内热”的观点。李时珍本草纲目卷四说：“鼻流浊涕，是脑受风热。脑崩臭秽，是下虚J提出了“脑受风热”、“下虚”的观点。先醒斋医学广笔记脑漏卷三说：“经云：胆移热于脑为鼻渊。夫髓者至精之物，为水之属，脑者至阳之物，清气所居。今为浊气邪热所干，遂下臭浊之汁，是火能消

3、物，脑有所伤也。治法先宜清肃上焦气道，继以镇坠心火，补养水源，此其大略耳。”对鼻渊的治法提出了独特的看法。陈实功外科正宗卷四说：“脑漏者，又名鼻渊，总因风寒凝入脑户与太阳湿热交蒸乃成。其患鼻流浊涕，或流黄水，点点滴滴，长湿无干，久则头眩虚晕不已。治以蕾香汤主之，天麻饼子调之,亦可渐愈。如日久虚眩不已，内服补中益气汤，六味地黄丸相间服，以滋化源始愈。”指出了风寒、风热、湿热、虚损的原因和补虚的具体方法。张介宾景岳全书卷二十七谓：“鼻渊证，总由太阳、督脉之火甚者，上连于脑，而津津不己，故又名为脑漏。此证多因酒醴肥甘，或久用热物，或火由寒郁，以致湿热上熏，津汁溶液而下，离经腐败，有作臭者，有大臭不堪

4、闻者常以清化饮加白羡藜五钱或一两,苍耳子二至三钱。若火之甚者，再以清凉等剂加减用之，每获痊愈，或用宣明防风汤之意亦可。但此证一见即宜节戒早治，久则甚难为力也。凡鼻渊脑漏虽为热证，然流渗既久者，即火邪已去，流亦不止，以液道不能扃固也。故新病者多由于热，久病者未必尽为热证。此当审察治之。若执用寒凉,未免别生他病。其有漏泄既多，伤其髓海，则气虚于上，多见头脑隐痛及眩运不宁等证。此非补阳不可，宜十全大补汤、补中益气汤之类主之。”从而对本病的病因病理、治疗方法等均作了比较全面的论述。清代对鼻渊的论述亦很多。如张璐张氏医通鼻-卷八说：“鼻渊，鼻出浊涕，即今之脑漏是也。经云：胆移热于脑，则辛鼻渊，传为蝴蔑瞑

5、目。要皆阳明伏火所致。宜风药散之，辛夷散加苍耳、薄荷，夏月加黄苓、石膏。不应，非火也，膈上有浊痰，湿热也，双解散加辛夷。”提出了“阳明伏火”的病因病理及其治法。冯兆张冯氏锦囊秘录杂症卷六说：“鼻流浊涕不止者，名曰鼻渊，乃风热灼脑而液下渗，或黄或白，或带血如脓状，此肾虚之症也。经曰：脑渗为涕。又曰：胆移热于脑。原病式曰：如以火灼金，热极则反化为水。”又说：“久患鼻脓涕极臭者，即名脑漏。气虚者补中益气汤，阴虚者麦味地黄汤。”提出了肾虚、气虚、阴虚的证治。庆云阁医学摘粹杂证要法鼻病说：“鼻病者，手太阴之不清也。若肺逆不降，则宗气壅阻，而鼻塞流涕之病作矣。如中气不运，肺金壅满，即不感风寒，而浊涕时下者

6、，此即鼻渊之谓也。而究其本源，总由土湿胃逆，浊气填塞于上，肺是以无降路矣。”认为鼻渊病机与脾胃、肺的失调有关。费伯雄医醇腾义卷二说：“脑漏者，鼻如涌泉，涓涓流涕，致病有三：日风也，火也，寒也。鼻为肺窍，司呼吸以通阳，贼风侵入，随吸入之气上彻于脑，以致鼻窍不通，时流清涕，此伤风之脑漏也。阳邪外烁，肝火内燔，鼻窍半通，时流黄水，此火伤之脑漏也。冬日祁寒，感冒重阴，寒气侵脑，鼻窍不通,时流浊涕，此寒伤之脑漏也。致病不同，施治各异，宜随症辨之。风伤脑，桑菊愈风汤主之。火伤脑，清肝透顶汤主之。寒伤脑，通阳圣化汤主之。”费氏所论，基本上概括了前人对鼻渊病因的认识。从上述可见，古代对本病有鼻渊、脑漏、脑崩、

7、脑渗、脑泻等名称，中国医学百科全书中医耳鼻咽喉口腔科学将鼻渊命名为急性鼻渊、慢性鼻渊。古代文献中，其病机多从虚、实、寒、热认识。其属实、属热者，如胆移热于脑,或脑受风热，或湿热、火热上蒸、外寒束内热等；其病属虚、属寒者，主要是脑寒、肾虚、阳虚、气虚等。但古人所论鼻渊因于寒者，有时也可能是指今之鼻鼻九。【病因病理】1 .风热犯鼻：外感风邪，肺失清肃，邪壅鼻窍，发为急性鼻渊。如医褊伤风寒说：“盖鼻渊属风热入脑,热气涌涕伤鼻”；又如类证治裁说：“有脑漏或鼻渊,由风寒入脑，郁久化热。”2 .肺胃热邪熏鼻：表邪失治，邪热壅盛，内传肺、胃，上蒸鼻窍，发为急性鼻渊。又急性鼻渊失治，邪毒滞留，以及饮食不节，辛

8、辣厚味太过，肺胃郁热内生，上蒸鼻窍，发为慢性鼻渊。3 .肝胆湿热熏鼻：外感热邪失治，邪热壅盛，内传肝胆，上蒸鼻窍，与气血搏结，灼腐窦窍，发为急性鼻渊。又急性鼻渊失治，邪毒滞留，以及情志不遂，久郁化火，致肝胆郁热，熏蒸鼻窍，发为慢性鼻渊。如济生方鼻门说：“热留胆府，邪移于脑，遂致鼻渊。”4 .气虚邪滞鼻窍：肺脾气虚，肺气虚则清肃、驱邪无力，邪毒久滞鼻窍；脾胃虚则运化失司，浊阴上干，湿浊邪毒久滞鼻窍，发为慢性鼻渊。如景岳全书卷二十七说:“凡鼻渊脑漏虽为热证，然流渗既久者，即火邪己去，流亦不止，以液道不能扃固也。”5 .阳虚寒凝鼻窍：肾阳虚则气少，驱邪不力，邪毒久滞于鼻；肾阳虚则督脉寒，湿浊不化，寒

9、湿浊邪滞留窦窍,发为慢性鼻渊。【临床表现】一、急性鼻渊病史近期多有肺系外感病史，多并发于伤风鼻塞中后期。全身症状多有恶寒、发热，周身不适，食欲不振等症。局部症状主要有鼻塞、流浊涕、头痛与局部疼痛等。患侧持续性鼻塞，偶尔短暂减轻，鼻塞时伴嗅觉减退；鼻分泌物增加，呈脓性，量多，好转时渐转为黏脓性；头痛与局部疼痛：多有较明显的规律性。急性上颌窦炎以前额部疼痛为主，晨起轻，午后重，可能伴有同侧面颊部疼痛或上列磨牙痛。急性筛窦炎，疼痛多较轻，局限于内眦或鼻根部，也可能放射至头顶部。前组筛窦炎的头痛，有时与急性额窦炎相似；后组筛窦炎有时与急性蝶窦炎相似，疼痛放射于枕部。急性额窦炎，前额部疼痛，疼痛有周期性

10、，即晨起后开始头痛，逐渐加重，午后开始减轻，至晚间完全消失，次日又重复发作。急性蝶窦炎，在颅底眼球深处呈钝痛，早晨轻，午后重。检查在病变鼻窦附近的皮肤及软组织可有红肿或触痛；鼻腔检查见鼻黏膜明显充血、肿胀，尤以窦口附近为著，以中鼻甲和中鼻道黏膜为甚。鼻腔内有大量黏脓性或脓性鼻涕积留，用1%麻黄碱收缩鼻黏膜后，若为前组鼻窦炎者，可见中鼻道有脓性分泌物积留（彩图4）；若为后组鼻窦炎，则在嗅裂可见脓性分泌物积留。鼻窦X线检查，显示鼻窦黏膜增厚、模糊；若有积脓则见窦腔密度增高，上颌窦积脓者可见液平面。二、慢性鼻渊病史多有急性鼻渊病史，病程在3个月以上。症状多涕，呈脓性或黏脓性。前组鼻窦炎者，其涕易从前

11、鼻孔探出；后组鼻窦炎者，其鼻涕常向后流入鼻咽部经口吐出而“多痰”；牙源性上颌窦炎的鼻涕常有腐臭味。不同程度的鼻塞与嗅觉减退。头痛或有或无，多为钝痛或闷痛。前组鼻窦炎者，头痛多在枕部。全身症状一般不明显，或有头昏、倦怠、嗜睡、失眠、记忆力减退、注意力不易集中等症。检查鼻腔检查可见鼻黏膜充血、肿胀或肥厚，中鼻甲或下鼻甲肥大，甚或呈息肉样变；中鼻道或嗅裂、鼻腔底有脓性分泌物。必要时可行鼻窦体位引流。X线照片示窦腔模糊、混浊、密度增高，有时可见液平面或息肉阴影。必要时可行鼻窦CT或MRI检查，对诊断蝶窦炎和鉴别鼻窦占位性病变有重要价值。必要时行上颌窦穿刺冲洗。【辨证论治】1 .风热犯鼻证主证鼻涕黄黏量

12、多，持续性或间歇性鼻塞，嗅觉减退。鼻黏膜红肿，前额或面颊部闷胀疼痛。伴发热恶风，咳嗽,口干。舌质微红，苔薄黄，脉浮数。证候分析风热邪毒犯鼻，气血壅滞，鼻窍不利，故见鼻塞、嗅觉减退，鼻黏膜红肿；前额或面颊部等处为窦窍之外应，邪入窦窍，气血壅滞于里，故在与之相应处有胀闷疼痛；邪壅鼻窍，与肺津互结，则为脓涕黏黄量多。全身及舌脉所见为肺经风热之证。治法疏风清热，宣肺通窍。方药苍耳子散合银黄连蒲汤加减。方中银花、连翘、薄荷疏风清热；黄苓、蒲公英清热解毒；白芷、辛夷花、苍耳子宣肺通窍。恶风者，加麻黄、葛根；咳嗽加浙贝母、杏仁；头痛明显者，注意选加清利头目之品，如以巅顶、枕部头痛为主者，多属太阳头痛，加藁本

13、、蔓荆子；前额、眉棱、头角、颍部等处头痛为主者，多属少阳头痛，加川苜、柴胡、蔓荆子;面颊部疼痛，或痛连牙齿，多属阳明经头痛，重用白芷，加川苜。2 .肺胃热邪熏鼻证主证涕黄浊量多，鼻塞甚，嗅觉差，鼻黏膜深红肿胀，前额或面颊部闷胀疼痛明显。并见头痛重，发热，口渴欲饮，舌质红，苔黄厚，脉滑数有力。证候分析肺胃实热壅盛，熏蒸于鼻，气血壅滞，鼻窍不利，故见涕黄浊量多，鼻塞甚，嗅觉差，鼻黏膜深红肿胀，局部疼痛明显。全身及舌脉所见为肺胃实热证。治法清胃泻火，宣肺通窍。方药升麻解毒汤加减。方中黄苓、鱼腥草清肺热；升麻、葛根、赤芍清阳明热；蒲公英、甘草解毒祛邪；苍耳子、白芷、桔梗宣肺通窍，化浊除涕。大便秘结加大

14、黄通腑泻热；涕难出者加皂角刺、穿山甲活血排脓；头痛或局部疼痛较重者，可加露蜂房23g,制草乌3g,并加白芍、生甘草，以利酸甘化阴，缓急止痛，并有助于缓和草乌燥烈之性。若病属慢性，伴咳嗽少痰，口微干，小便黄，大便或干结，舌质略红，苔微黄，脉洪缓有力或滑略数等肺胃郁热证者，亦可用清肺通窍汤加减。3 .肝胆湿热熏鼻证主证脓涕黄浊量多，鼻塞重。鼻黏膜红赤肿胀，前额或面颊部闷胀疼痛明显。伴头痛重，口苦咽干，烦躁易怒,目眩，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。证候分析肝胆湿热壅盛，熏蒸于鼻.，气血壅滞，鼻窍不利，故见脓涕黄浊量多，鼻塞重，鼻黏膜红赤肿胀，局部疼痛明显；全身及舌脉所见为肝胆湿热之证。治法清泻肝胆，利湿

15、通窍。方药龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草、桅子、黄苓清肝胆之热；泽泻、木通、车前利湿化浊；当归、柴胡、生地疏肝养肝；甘草调和诸药。若涕黄浊量多，并见头重身困，舌质胖，苔黄腻滑，脉濡数或细数者，多属脾经湿热证，方中去柴胡、龙胆草，酌加茵陈、生松仁、白蔻仁、蕾香之类利湿化浊。若病属慢性，伴头痛头昏，口苦咽干，烦躁易怒，小便黄，大便或干结,舌质红，苔黄，脉弦数或弦滑略数等肝胆郁热证明者，亦可用奇授蕾香丸加柴胡、黄苓、龙胆草、茵陈、辛夷、木通之类。4 .气虚邪滞鼻窍证主证鼻涕黏白，量或多或少，鼻塞时轻时重，嗅觉减退，遇风寒则症状加重。鼻黏膜暗淡，鼻甲肿胀，或中鼻甲息肉样变。伴面色不华，倦怠乏力，舌质淡或淡胖，苔白，脉缓弱。治法益气健脾，化浊通窍。方药补中益气汤加白芷、苍耳子、辛夷、石菖蒲、川苜。补中益气汤益气健脾，升发清阳，清阳升，则浊阴自降；白芷、苍耳子、辛夷、石菖蒲、川苜芳香化浊，通窍除涕。若以肺气虚寒为主者，可用温肺止流丹合苍耳子散加减；若以脾虚湿盛、健运失司为主者，可用参苓白术散加减。5 .阳虚寒凝鼻窍证主证头痛，鼻塞，浊涕黏白，嗅觉减退，遇寒则症状加重。伴形寒肢凉，精神萎糜，常感腰背冷痛，或有背寒如掌大，小便清长，夜尿多。舌淡苔白，脉沉细弱。证候分析寒湿浊邪滞留，鼻窍不利，故见鼻塞、浊涕黏