咽喉病证:喉痹的诊疗.docx

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1、咽喉病证:喉痹的诊疗喉痹是因外邪侵袭,或气血阴阳失调,虚火上灼,咽喉失养所致,是以咽部肌膜红肿疼痛,或干燥、异物感、咽痒不适等为主要表现的咽喉疾病。临床上有急喉痹、慢喉痹之分。急喉痹相当于西医急性咽炎,是因外邪侵袭,以咽部肌膜红肿疼痛,咽中痰涎增多等为主要表现的急性咽喉病。本病多发于秋季及冬春之交,以风热邪毒致病者居多,故四、五版教材中医耳鼻喉科学皆称为风热喉痹。慢喉痹相当于西医慢性咽炎,是因脏腑之阴阳气血津液失调,咽喉失养,气血痰浊郁滞所致,以咽部微干、痒、痛不适等为主要表现的常见慢性咽喉病。本病病程长,症状时轻时重,顽固难愈。以往教科书一般认为多属虚火之证,故亦称虚火喉痹。历史沿革喉痹一词

2、,始见于内经。素问阴阳别论说:“一阴一阳结,谓之喉痹。”内经论述喉痹病因病理及其针灸治疗的原文计有10多条,同时还论述了与现代所说之喉痹有关的嗑肿、噬痛、咽干、咽燥等病症。灵枢经脉关于胃足阳明之脉是主血所生病者,则颈肿、喉痹;肾足少阴之脉,是主肾所生病者,口热,舌干,咽肿,上气,嗑干及痛;灵枢本脏:“肺大则多饮,善病胸痹、喉痹、逆气”等论述,最早提出了喉痹一病与肺、肾、胃的关系。汉代张仲景伤寒论中关于少阴咽痛诸证,所论猪肤汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤、通脉四逆汤、大承气汤等方,以及金匮要略中“火逆上气,咽喉不利,止逆下气,麦门冬汤主之”等论述,对后世关于喉痹的病因病理与辨证论治的认识,产生了

3、深刻的影响。隋代巢元方诸病源候论卷三十有喉咽肿痛候、咽喉不利候、喉痛候等的病因病理论述。宋代御药院方卷九有急喉痹、慢喉痹之名,指出:“龙脑散,治不测急、慢喉痹,咽肿塞不通”。明代窦梦鳞疮疡经验全书卷一有风热喉症、酒毒喉痹、风毒喉痹、风热喉痹、阴毒喉痹等病症的论述。在古代文献中,有关咽(噬)肿、咽(噬)痛、咽(瞌)干、咽燥、咽喉疼痛、咽喉不利,以及喉风等多种病证或症候,可能均与本节所述喉痹有关。由于内经中并无喉痹病状的描述,故自仲景始,历代医家对“喉痹”有多种不同认识,并由此形成了不同的喉痹概念。其一,张仲景最早从咽痛来认识喉痹。如伤寒论第334条:“伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛

4、者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹但这种以咽痛释喉痹的认识观点,直至明代才引起医家们的共鸣。如明徐用诚玉机微义喉痹门中“论喉痹为伤寒所致”、“为风寒所因”,所述病状即是以咽痛为主。尔后,王肯堂证治准绳杂病第八册又说:“活人半夏桂枝甘草汤治暴寒中人咽痛,此外感风寒作喉痹之治法也”(活人:即朱肱类证活人书)。清程国彭医学心悟卷四则断然以痛释喉痹,指出:“喉痹,痹者,痛也。”由此可见,喉痹就是指咽痛。其二,隋代巢元方首先从咽喉危重症认识,如诸病源候论卷三十说:“喉痹者,喉里肿塞痹痛,水浆不得入也风毒客于喉间,气结蕴积而生热,致喉肿塞而痹痛七八日不治法死。”对这种

5、认识,唐、宋医家基本上未提出异议。金张子和儒门事亲卷三十说:“十二经中,言嗑干噬痛,咽肿颔肿,舌本强,皆君火为之也。唯喉痹急速,相火之所为也喉痹暴发暴死者,名为走马喉痹J明薛己口齿类要又说:“喉痹谓喉中呼吸不通,语言不出,而天气闭塞也J龚延贤寿世保元卷六亦指出:“气热则内结,结甚则肿胀,肿胀甚则痹,痹甚则不通而死矣。”类似的论述在明、清医著中屡见不鲜。由此可见,“喉痹”是指发病急、进展快、病情险恶,出现咽梗塞(水浆不得入)或喉阻塞(呼吸不通)的危重证,包括了现代中医所说的急喉风以及急喉瘩、喉痈、乳蛾、白喉等病的危重证。其三,儒门事亲卷三说:“内经之言喉痹,则咽与舌在其间耳。以其病同是火,故不分

6、也。后之医者,各详其状,强立八名,曰单乳蛾、双乳蛾、单闭喉、子舌胀、木舌胀、缠喉风、走马喉闭。”这是将“喉痹”泛指咽喉牙舌病症的肇端,对后世影响很大。如明张介宾景岳全书卷二十八说:“喉痹一证,在古方书虽有十八证之辨”;清尤存隐尤氏喉科秘书也说:“喉痹者,总名也”,书中所列咽喉口齿26症,不复有喉痹一症;又如林佩琴类证治裁卷六说:“经云:一阴一阳结,谓之喉痹其症喉痹为总名,有缠喉风、乳蛾、喉癣、喉痈、喉菌、喉闭、插舌、喉杵等症J由此可见,咽喉牙舌病症,即可谓喉痹。据上所述,对喉痹之义,汉代张仲景首先从咽痛认识;隋代巢元方首先从咽喉危重症来认识;金代张子和以后,又被作为咽喉牙舌诸病症的总称。明清时

7、代,关于上述“喉痹”的三个概念同时存在,有时则接近混乱。可以认为,“喉痹”之称在古代医藉中,既可限指某一种或某一类咽喉病症,也可泛指咽喉甚至牙舌病的任何一种病症。因此,直接与“喉痹”一词有关的名称很多,没有统一的分类标准,同名异症、同症异名的情况很多,不便于掌握。新中国成立以后,第一版教材中医喉科学讲义将喉痹概念定为“咽喉肿痛和功能不正常的症状(吞咽微觉不顺或困难,声音低哑,讲话费力等),并与乳蛾、喉痈、喉风、疫喉等病区别,且以古代文献为依据,将喉痹进一步分为风热、寒伏、虚火、酒毒、帘珠喉痹五种。至第四版教材中医耳鼻喉科学将喉痹进一步明确定义为“专指咽部红肿痛,或微红咽痒不适等为主的咽部急性实

8、证或慢性虚证的咽病,与咽炎相类似”,并按病因病理分为风热与虚火二类。【病因病理】急喉痹多因外感六淫所致,病理以风邪犯咽、肺胃热盛熏咽多见;慢喉痹多由脏腑之阴阳气血津液失调,咽喉失养,气血痰浊郁滞所致,常因过食辛辣炙燃、烟酒厚味、讲话过多等而诱发或加重症状。常见病因病理如下。1 .风邪侵咽:咽喉属肺胃之所系,上通口鼻,内达肺胃。肺主皮毛,若风寒袭表,肺气不宣,营卫不和,邪郁不能外达,壅结于咽喉,则为风寒喉痹。若寒郁化热,或外感风热犯肺,上壅咽喉,气血壅滞,则为风热喉痹。如宋王怀隐太平圣惠方卷三十五说:“若风热邪气搏于脾肺,则经络否塞,气不通利,邪热攻冲,上焦壅滞,故令咽喉疼痛也。”2 .肺胃热盛

9、熏咽:外感表邪失治,热入于里,肺胃热盛;或饮食不节,过食辛辣炙燃、烟酒,肺胃积热,火热之邪循经上蒸咽喉,发为火热喉痹。如太平圣惠方卷三十五说:“夫咽喉卒肿痛者,由人脏腑充实,脾肺暴热之所致也。或有服饵丹石,毒气在脏,熏蒸上焦,而又多食炙燃热酒,冲于脾肺,致胸膈壅滞,气道痞塞,热毒之气不得宣散,故令咽喉卒肿痛也。”3 .阴虚咽喉失濡:热病伤津,久病失养,劳倦过度,吸烟,以及长期吸入粉尘等燥热之邪,或讲话过多,耗气伤津,阴液不足,咽失濡养,甚则虚火上炎,灼烁津液成痰,痰热阻滞咽喉,发为阴虚喉痹(虚火喉痹)。如景岳全书卷二十八说:“阴虚喉痹但察其过于酒色,或素禀阴气不足,多倦少力者是,皆肾阴亏损,水

10、不制火而然J4 .气虚咽喉失养:饮食不节,思虑、劳累过度,或寒凉、攻伐太过,久病失养,致脾胃虚弱,清阳不升,咽喉失养,邪毒滞留;或脾虚痰生,阻滞咽喉,发为气虚喉痹。如医学心悟卷六说:“喉间肿痛,名曰喉痹,古人通用甘桔汤主之。然有虚火实火之分,紧喉慢喉之别,不可不审。虚火者色淡,微肿,溺清,便利,脉虚细,饮食减少。此因神思过度,脾气不能中护,虚火易致上炎,乃内伤之火此处虚火,即李东垣所谓脾胃虚则阴火上乘之属,实为气虚所致。5 .阳虚咽喉失煦:寒凉攻伐太过,或劳累过度,损伤肾阳;不慎摄养,禀赋素虚,下元亏损,命门火衰,则下焦虚寒,咽喉失于温养,气化不利,津液成痰,凝结于咽喉;或寒盛于下,格阳于上(

11、虚阳上浮),无根之火客于咽喉,发为阳虚喉痹(格阳喉痹)。如景岳全书卷二十八说:“格阳喉痹,由火不归原,则无根之火客于咽喉而然。其证上热下寒,全非火证。凡察此者,但诊其六脉微弱,全无滑大之意,且下体绝无火证,腹不喜冷,即其候也。盖此证必得于色欲伤精,或泻泄伤肾,或本无实火而过服寒凉,以伤阳气者,皆有此证J【临床表现】一、急喉痹病史起病较急,常有受凉外感,或咽喉的物理化学刺激等病因。症状咽干燥、烦热、异物感,继而咽部疼痛,吞咽时加重,咳嗽,有少许痰黏着感。多有全身不适,头痛、发热、恶风,食欲不振等。检查咽部肌膜色红肿胀,腭弓、悬壅垂水肿。或有喉底小凛增生,咽侧索增粗而红肿,重者小腺表面有黄白色点状

12、渗出物,喉底表面少许痰涎附着(彩图7)。颌下或有骞核肿痛。鉴别诊断急乳蛾:咽痛较急喉痹更重,可放射至耳部,吞咽困难,痰涎壅盛,咽部广泛红肿,但以喉核红肿为著,甚则喉核表面有黄白色脓点。全身症状如发热等症较急喉痹重。二、慢喉痹病史多有急性咽炎反复发作史,病程在3个月以上。症状咽部有各种不适感,如干燥、灼热、微痛、微痒、异物感、痰黏着感,或梗阻感等,时轻时重。常“吭喀”,或咳出少许黏痰,容易恶心作啰。上述症状因人、因证而异,轻重不一。分型根据局部体征可分三型,以前两型多见。1 .单纯性病变:咽部肌膜充血肿胀或无明显肿胀;肌膜表面可有络脉曲张呈网状,如古人所谓哥窑纹或秋海棠叶背;喉底可附有少许黏性分

13、泌物。2 .肥厚性病变:咽部肌膜充血、肥厚,以腭弓及软腭边缘明显;咽侧索增粗而红;喉底小爆增生肿胀、呈帘珠状,甚则融合成片,则称帘珠喉痹。3 .萎缩性或干燥性病变:喉底肌膜干燥枯槁,甚则萎缩变薄,颈椎轮廓显露,表面色苍白发亮如蜡纸,亦有红而干燥者;腭弓变薄,悬壅垂缩短变窄;咽后壁或鼻咽部常有黏稠分泌物或脓痂附着;咽部感觉及反射减退。此型患者常伴有鼻腔肌膜干燥、枯萎、结痂等类似改变,病重者甚至产生喉腔肌膜的类似改变。鉴别诊断慢乳蛾:咽部检查有喉核红肿胀大,表面不平,挤压腭舌弓时,从扁桃体隐凹口可溢出黄白色腐物。颌下可有拶核肿大、压痛。颈咽痹痛:咽痛一侧或一侧为甚,空咽时咽痛明显,进食时反不疼痛,

14、咽部检查无明显异常,痛侧颈动脉沿线有压痛,多为颈咽痹痛。【辨证论治】1 .风寒侵咽证主证病初起,因受凉、感寒所致,咽干微痛,异物感,吞咽不利,咽中痰涎增多。检查见咽部肌膜色淡红或带紫色,悬壅垂水肿。伴周身不适,微恶寒发热,头痛,无汗,鼻塞涕清,舌淡红,苔薄白,脉浮紧。证候分析外感风寒,邪壅咽喉,清道不利,故见咽干微痛,异物感,吞咽不利;肺失宣降,津液运行失调,壅阻咽喉,故咽喉痰涎增多,咽喉肌膜水肿,淡红带紫。全身及舌脉所见,为肺经风寒表证。治法祛风散寒,宣肺利咽。方药六味汤加苏叶、生姜。方中荆芥、防风辛温解表,助以苏叶、生姜发散风寒;僵蚕、薄荷辛散祛风,化痰利咽,为治喉痹要药;桔梗、生甘草宣肺

15、化痰,利咽止痛。2 .风热犯咽证主证病初起,咽部干燥,烦热、疼痛、异物感,吞咽不利,咽中痰涎增多。检查见咽部肌膜潮红微肿,尤以喉底、腭弓、软腭、悬壅垂等处明显,或有小摞红肿。伴发热恶风,头痛,鼻塞不利,或咳嗽。舌质略红,苔薄白微黄,脉浮数。证候分析外感风热,邪壅咽喉,清道不利,故见咽部干燥,烦热、疼痛、异物感,吞咽不利;肺失宣降,津液运行失调,壅阻咽喉,则咽喉痰涎增多;风热初袭,气血壅滞,故见咽喉部轻微充血肿胀。全身及舌脉所见,为肺经风热表证。治法疏风清热,解毒利咽。方药疏风清热汤加减。方中荆芥、防风辛温发散,所谓“发表不远热”,祛其在表之风邪;银花、连翘、黄苓、赤芍寒凉泄热,解毒祛邪;桑白皮、天花粉、玄参、浙贝母清肺化痰,利咽止痛;牛劳子、甘草、桔梗宣肺解毒利咽。3 .肺胃热盛熏咽证主证咽痛重,吞咽困难,咳嗽,痰黄,语言艰涩。检查见咽后壁、腭弓、软腭、悬壅垂等处红肿,小骁增大而红,附有黄白脓点,颌下骞核肿痛。伴发热,口渴,小便黄。舌红苔黄,脉数。证候分析肺胃火热熏蒸,邪毒壅盛,痰热壅阻咽喉,清道不利,故见咽痛重,咳嗽,痰黄;热盛则气血壅滞,故检查见咽部肌膜红赤肿胀;因咽喉肿痛重,则功能失利,故吞咽困难,语言艰涩。全身及舌脉所见,为肺胃热盛证。治法清热泻火,解毒利咽。方药清咽利膈汤加减。方中

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