咽旁肿物切除及下颌骨劈开术护理常规.docx

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1、咽旁肿物切除及下颌骨劈开术护理常规(一)术前护理参见头颈科疾病手术术前一般护理常规。1 .评估和观察要点病情评估：评估患者呼吸道情况，有无呼吸困难、声音嘶哑等症状；评估肿物的位置、质地、有无压痛；评估患者有无咽部异物感、吞咽困难、疼痛等不适；了解患者全身营养状况、饮食情况。安全评估：评估患者呼吸困难程度，如伴有呼吸困难,护士需准备好急救物品，如床头连接好负压吸引器、吸痰管、氧气及床旁备好气管切开包等。2 .护理要点(1)术前检查：专科检查：颈部增强CT、B超、频闪喉镜、纤维喉镜检查。注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法。告知患者做增强CT检查前要禁食水6-8小时，检查后嘱患者多饮水，

2、利于造影剂的排出；频闪喉镜、电子喉镜及纤维喉镜检查后半小时内需禁食，表面麻醉缓解后方可进食，以免引起呛咳、误吸等不适。(2)术前准备：1）皮肤准备：上起下唇，下至胸骨，左右至肩部皮肤；有颈淋巴结清扫或肿物范围较大的患者，给予患者剃光头或剃除耳后四指毛发。2）洁牙：需要下颌骨劈开的患者，术前一日联系口腔科给患者洁牙。3）交叉配血：术前一日通知输血科做好交叉配血以备术中输血。4）用物准备：术日晨留置胃管；根据医嘱准备9mm、IOnInI金属套管各一副和8n气囊套管一副，胃管一根，一次性负压吸引器1-2个。5）心理护理：告知患者术后为维持气道通畅，可能需要做气管切开，失去发音功能是暂时的，以解除患者

3、顾虑，使患者配合手术。3 .宣教和指导要点（1）病种宣教：告知患者有关疾病的相关知识及简单手术方式，使患者做好手术的心理准备，建立良好的期望值。（2）交流方式指导：教会患者术后表达思想的方法，如学会使用床头呼叫器，备好笔纸或写字板，通过书写反应病痛和要求；不会写字的患者在术前与其进行沟通，掌握几个简单手势、图片或制作简单的示意图等，以免术后无法表达自己的意愿。（3）保持气道通畅：向患者讲解术后保持气道通畅的方法，如及时吸痰、雾化吸入、盐水点套管等；告知患者保持气道通畅的重要性，术前教会患者家属叩背方法，促进术后痰液排出；告知患者及家属经气管切开吸痰的目的及作用，取得患者及家属的配合。(4)呼吸

4、方式：向患者讲解气管切开的目的及注意事项，取得患者的配合；术后呼吸方式由口鼻呼吸改为通过气管套管进行呼吸，告知患者会有呛咳等不适；嘱患者及家属注意保持气道通畅，防止痰液粘稠阻塞气道。(5)饮食指导：嘱患者术前加强营养摄入，增强机体抵抗力；告知患者术后暂时不能经口进食，需要通过胃管进行鼻饲，向患者讲解留置胃管后的注意事项。4 .注意事项(1)手术禁忌：注意患者有无发热、上呼吸道感染等症状，询问患者既往有无心脑血管疾病，如有异常及时通知医生，请相关科室给予会诊，为手术做准备。(2)留置胃管：动作轻柔，固定好，系带松紧度适中；确定胃管在胃内，胃管深浅度适宜，并在胃管上标明留置时间；告知患者勿牵拉胃管

5、，防止胃管脱出。(3)效果评价：评价患者对疾病相关知识的了解程度，医患配合效果；评估责任护士对患者病情和精神状态的掌握程度。(二)术后护理1 .评估和观察要点(I)手术交接：患者安返病房后，责任护士与麻醉护士严格交班，了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态、各种管路是否通畅、皮肤完整性及相关物品的交接。(2)病情评估:密切观察患者病情变化，如生命体征、意识及血氧情况；观察颈部及下颌部伤口敷料包扎是否牢固、有无渗血及活动性出血，下颌部伤口缝线对合是否良好，有无脓性或血性渗出；颈部气管套管是否通畅、固定是否牢固，套管周围有无皮下气肿；为患者经气管套管吸痰，观察痰液的颜色、

6、性质、量；观察面部是否肿胀、口唇颜色等情况；观察药物作用及用药后反应，若有异常及时通知医生处理。(3)并发症的评估：观察患者有无出血、感染、呼吸道分泌物阻塞、脱管、皮下气肿、神经损伤等并发症的发生。(4)术后不适症状的评估：观察患者有无憋气、疼痛、发热、张口困难、进食饮水呛咳等常见不适症状，并遵医嘱给予处理。2 .护理要点(1)卧位护理：全麻患者清醒后，去枕平卧4-6小时；头面部肿胀时，可给予患者半卧位或抬高头位，以利于伤口引流，促进血液循环改善症状。(2)生命体征：密切监测生命体征变化，尤其是血氧监测，必要时可遵医嘱行心电监护；术后3日测量体温每日4次，体温控制在38.5C以内。(3)气管切

7、开的护理：成人每日晨、晚清洁内套管，儿童气管套管夜间增加清洗套管一次，术后堵管的患者每日晚清洗一次内套管；保持气管套管通畅，及时为患者吸痰，观察痰液的颜色、性状、量的变化；发现痰量显著增多、粘稠时加强气道湿化，增强套管内点盐水+灭菌注射用水(1：1的比例)的次数，每次吸痰时尽量吸净并强调吸痰效果，同时配合雾化吸入治疗，必要时增加雾化次数；给予湿纱布覆盖套管口，增加湿度；每日更换套管垫，保持套管垫的清洁干燥，密切观察颈部伤口敷料包扎是否牢固，伤口周围有无红肿、渗出。(4)负压引流护理：颈部持续负压引流常规保留48-72小时，保持负压引流通畅，防止引流管受压或打折而堵塞管道，造成引流不畅，引起伤口

8、感染；妥善固定，负压引流器应低于伤口，避免倒流，告知患者不要牵拉引流管，防止脱落；每日更换负压引流器，注意无菌操作，并在病历上记录引流液的量；术后24小时引流液为血性，后颜色逐渐变浅，引流期间总量应低于200ml。(5)胃肠减压：术后一般给予患者胃肠减压12小时，观察引流液的颜色、量及性质；注意负压吸引器要连接紧密，保持负压状态，防止漏气；给予患者妥善固定，保持引流通畅；嘱患者勿牵拉、受压、脱出或自行停止胃肠减压，告知患者胃肠减压的目的，取得患者及家属的配合。(6)鼻饲的护理：1)鼻饲方法：次日开始给予患者常规鼻饲饮食IOT4天，每日4-6次，少食多餐，每次不超过200ml；每次鼻饲饮食前给予

9、患者抽吸胃液，并注入温开水，确定胃管在胃内；两次鼻饲间给予注入温开水、果汁或蔬菜汁等；鼻饲后用少量温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。2)鼻饲观察与护理：鼻饲期间应注意观察患者营养状况，合理安排饮食及饮食量；询问患者鼻饲后有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等胃肠道不适，及时查找原因，给予对症处理；鼻饲期间患者发生呃逆可针刺合谷穴或调整胃管位置等方法抑制呃逆，鼻饲时注意温度不宜过凉、速度不宜过快、量不宜过多，对于顽固型呃逆可遵医嘱使用解痉药物。3)鼻饲管的护理：鼻饲饮食期间应保持胃管通畅，并且固定牢固，深浅度适宜；每日更换胃管系带，保持胃管及鼻孔周围皮肤清洁；鼻饲用具应及时清洁、消毒，每日更换鼻饲所用的注射器

10、，并标明更换时间。(7)伤口护理：观察颈部伤口敷料情况，有无脓性渗出及异味；保持下颌部正中切口的清洁、干燥，防止伤口感染，可缝线处涂抹红霉素眼膏。(8)口腔护理：每日3次口腔护理，下颌骨正中劈开的患者术后会出现张口困难，给予患者口腔擦洗后，再用生理盐水或口泰漱口水冲洗口腔，嘱患者含漱后，用负压吸引连接一次性吸痰管将漱口水吸出；在给予患者做口腔护理时要严密观察患者口腔伤口情况，有无咽旁间隙血肿的发生,如有异常，立即通知医生。(9)疼痛护理：教会患者起床时保护头部的方法，并防止剧烈咳嗽加剧切口疼痛；分散注意力，巡视病房，主动与患者沟通，给予患者听广播或音乐，阅读报纸，分散患者对疼痛的注意力。(10

11、)基础护理：输液期间，协助患者如厕等其他不能自理的活动；关注患者的需求，随时询问，及时解决患者的需求，并按等级护理的要求及专科特点完成患者的基础护理内容。(11)并发症的观察与护理：1)出血：敷料的观察：观察患者颈部伤口渗血情况，如为新鲜渗血且面积逐渐扩大，并伴有血压下降等症状时，则提示有活动性出血，应及时通知医生。负压引流的观察：保持一次性负压吸引器固定牢固且通常，避免脱出、打折、牵拉；密切察看引流出的血液颜色、量、性质，做好记录，如颜色鲜红，24小时引流量超过20OnIl或者每小时超过50ml,提示为活动性出血，应及时通知医生进行止血处理；如有异常，及时向医生报告。2）感染：密切观察命体征

12、变化，每日测四次体温，如术后三日后体温超过38.5C,应及时通知医生；定期开窗通风，保持病室环境整洁，减少探视，避免交叉感染；观察颈部伤口敷料情况，有无脓性渗出及异味；保持下颌部正中切口的清洁、干燥，防止伤口感染，可缝线处涂抹红霉素眼膏；给予患者吸痰时，观察患者痰液的颜色、量、性质及有无异味，如有异常，及时通知医生给予处理。3）皮下气肿的观察：术后观察套管周围有无皮下气肿，皮肤按压时出现捻发音或踏雪感应密切观察，每日测量皮下气肿范围，告知患者避免用力咳嗽，如出现进行性加重，气肿范围渐大，应通知医生及时处理，防止出现更为严重的气胸、纵膈气肿等。4）脱管的观察与护理：应注意调整套管系带的松紧度，特

13、别注意观察术后颈部肿胀消退的患者，松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜。如患者出现呼吸困难时，护士应先判断是否为脱管，迅速拔出内套管，用吸引器抽吸，注意有无痰液吸出，如吸痰后患者憋气症状缓解则为痰液阻塞；如呼吸困难症状仍不缓解，立即用棉丝放在套管口，如不见有气息出入，可判断为脱管。此时应准备气管切开包、氧气,并接好纤维喉镜及光源，并通知医生，协助医生一起，将套管顺其窦道送回。5）神经损伤：密切观察手术后有无神经损伤，如迷走神经、副神经、舌下神经、舌咽神经等，如出现左侧声带麻痹、声音嘶哑、塌肩、左侧舌肌麻痹、咽部感觉障碍，立即通知医生，遵医嘱给予患者及时应用营养神经的药物。3.宣教和指导要点（1

14、）进食指导：患者常规术后7天下颌骨正中切口愈合，顺利拆线，无分泌物。因术中未破坏颗下颌关节的咀嚼功能,所以拆线后即可以试行经口进易消化无刺激性的软食，瞩患者细嚼慢咽，观察患者无呛咳现象，患者进食顺利后拔除鼻饲管，经口进食。（2）口腔清洁：嘱患者1周内不做吞咽动作，有口水勿咽；告知患者按时口泰漱口，保持口腔清洁，防止感染。（3）用药宣教：遵医嘱给予抗炎、营养、补液、保护胃黏膜、促进分泌物排出输液治疗，告知患者用药的目的及名称,并观察用药后的反应。（4）保持气道通畅：协助患者吸痰，告知患者及家属吸痰的目的及重要性；教会患者如何经气管套管点盐水，保持气道湿润，防止痰液粘稠堵塞气道；指导患者雾化吸入，

15、告知患者雾化吸入的正确方法，向其讲解雾化吸入的目的，取得患者配合。（5）体位指导：术后给予患者颈部佩戴颈托，下颌骨钛板固定，嘱患者勿扭动、牵拉头颈部，告知患者及家属佩戴颈托的方法。4.注意事项(1)保持气道通畅：气管切开患者一定要做好气管套管的护理，按时为患者清洗消毒内套管，及时吸净痰液；嘱患者按时雾化吸入，定时向套管内点盐水+注射用水(1：1比例)稀释痰液，保持气道湿润，防止痰痂堵塞气道引起窒息。(2)脱管的预防：随时检查患者气管套管系带松紧度，尤其在术后头颈部肿胀消退后，观察患者有无憋气等不适主诉,告知患者活动范围不要离开病区，气管套管管芯要放在固定位置，便于拿取。(3)堵管后观察:一般术

16、后2周左右遵医嘱给予患者堵管，堵管期间密切观察患者有无憋气、痰液是否可经口咳出，应告知患者如有憋气，及时将套管塞取出。(4)鼻饲饮食：注意鼻饲饮食的四度：温度、角度、浓度及速度；少食多餐，每次不超过200ml；每日检查胃管深浅度，妥善固定，防止滑脱；注意倾听患者主诉，如有不适及时通知医生。(5)口腔冲洗：口腔冲洗的同时要将患者颈部佩戴的气囊套管的气囊中注入5ml空气，这样可以避免口腔冲洗的生理盐水勿吸入气道中而引起呛咳、甚至是肺部感染，口腔冲洗完成后即将气囊中的空气抽出。(6)效果评价：评价患者对疾病相关知识了解程度；评价对气管切开自我护理掌握情况；评价患者住院期间医患配合程度。（三）出院宣教1 .生活护理：告知患者居室内应定时通风换气，保持空气的清新，恢复期应选择含丰富维生素、蛋白质的饮食,戒烟酒严禁进食硬