超声内镜引导下胰管穿刺引流术的研究进展2023.docx

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1、超声内镜引导下胰管穿刺引流术的研究进展2023胰管高压常常由慢性胰腺炎相关的胰管狭窄及结石、胰腺外伤或急性重症胰腺炎导致的胰管断裂、外科术后胰肠吻合口狭窄等多种因素引起。临床症状多表现为顽固性腹痛，症状迁延不愈，严重影响患者的生活质量。通过内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)置入胰管支架引流是目前主流的治疗选择，其操作成功率可达90%以上，可使60%80%患者的症状达到部分或完全缓解，但是5%10%的患者由于各种原因最终ERCP失败。既往外科手术是唯一的补救治疗手段,文献报道其有效率为65%85%,但是术后并发症发生率高达30%,死亡率约为2%,术后仍有可能继发胰肠吻合口狭窄，且手术切除了部分胰腺

2、组织，加重了患者胰腺内外分泌功能不全的表现。超声内镜引导下胰管穿刺引流术(EUS-PD)最早由Franois等7于2002年报道，他们对4例慢性胰腺炎伴发胰管高压性腹痛的患者进行了EUS-PD,患者均成功放置支架，其中3例患者术后疼痛缓解满意。此后,相关研究不断见诸报道,迄今为止国际上共报道了近1000例次EUS-PDo初步的研究报告证实EUS-PD具有较高的操作成功率及较低的并发症发生率，是一种颇具应用前景的处理胰管高压的微创方法。现就EUS-PD的研究进展作一综述。一、适应证及禁忌证EUS-PD适用于ERCP插管失败的胰管高压患者,主要包括:(1)慢性胰腺炎伴发的胰管狭窄及结石;(2)胰腺

3、夕M分或急性重症胰腺炎导致的胰管狭窄或断裂；(3)外科术后胰肠吻合口狭窄或结石形成；(4)胆胰肿瘤侵犯导致胰管狭窄；(5)胰腺先天性解剖异常者等。此外，对于内镜头端无法达到十二指肠乳头或胰肠吻合口附近的患者亦适用。EUS-PD的禁忌证：(1)存在多节段的胰管狭窄或梗阻；(2)EUS无法扫查到胰管；(3)穿刺路径过长；(4)穿刺路径上有血管阻挡；(5)存在凝血功能障碍以及有出血倾向者。二、术前准备工作1.患者准备(1)所有患者应在三级医疗中心由具有丰富EUS胆胰疾病诊治经验的内镜医师进行操作，并在配备有透视及EUS能力的专用介入内镜室进行。术前应与患者及其家属充分沟通，告知治疗的必要性、可行性和

4、可能的风险,在患者或其家属知情并签署知情同意书的前提下方可实施本治疗。(2)术前1周需停用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、双口密达莫、华法林以及氯毗格雷等药物。(3)术前应检查血常规及凝血功能，了解有无心肺疾病史，完善胸片、心电图等常规检查。(4)由于操作时间较长，并且对患者的制动要求较高，需要专业的麻醉师协助行静脉镇静或全身麻醉。同时为预防可能出现的并发症，要有适当的外科及介入放射学支持。2.器械准备(1)穿刺用超声内镜：采用具有多普勒功能的线性阵列超声内镜。须提供直径至少3.2mm活检钳道，允许常用的附件通过。(2)穿刺针及导丝：可采用19G或22G穿刺针，其中以19G穿刺针(适配0.02

5、5英寸或0.035英寸导丝)使用较为多见。22G穿刺针仅适用于胰管较细者(直径5mm),其适配的0.018英寸或0.021英寸导丝的硬度和支持力不足，难以越过狭窄段胰管，给操作带来一定困难。(3)扩展器：用于放置支架前屡管的扩张，目前有电凝类和非电凝类两种扩张方式。电凝类器械包括针型切开刀和囊肿切开刀，非电凝类器械包括胆道扩张探条及扩张球囊。Imoto等推荐首先使用非电凝类扩张器进行机械扩张。尽管电凝类器械在扩张时更为高效，但考虑到其工作时产生的热量可能导致急性胰腺炎、胰瘦、出血及穿孔等类似于电凝综合征的并发症出现，故仅推荐作为机械扩张失败后的补救措施。(4)引流装置：包括鼻胰引流管、塑料支架

6、和覆膜金属支架。鼻胰引流管多为短期内引流使用，可动态观察引流液的量及性质，评估内镜治疗效果，后期可通过内镜下裁剪作为塑料支架继续使用，推荐治疗经验不多的单位使用。塑料支架是目前应用最为普遍的引流装置，包括直头及猪尾型支架，T殳放置单根即可，常用的尺寸为5Fr7Fr,其两端有侧翼，可防止支架移位。文献报道采用塑料支架的操作成功率为80.9%100%f术后并发症发生率为12.5%26.7%,通畅期为56个月。覆膜金属支架应用较为少见。有学者于2016年报道了一款韩国产的全覆膜金属支架，支架内径分为6mm和8mm两种,其两端有防止支架移位的侧翼，操作成功率以及临床缓解率均为100%,但是有20%的患

7、者出现了术后并发症，包括腹痛4例，出血1例，支架的平均通畅期为126.9d,这与既往报道的塑料支架相比无明显优势。考虑到覆膜金属支架有压迫分支胰管诱发术后胰腺炎以及使胰管变形的风险，故应谨慎选用。三、EUS-PD的操作方法EUS-PD作为一种微创技术，可通过多种方式进行操作。根据穿刺路径的不同，可将其分为经胃、经十二指肠以及经空肠3种，其中以前两种应用最为普遍。根据引流方式的不同，又可分为联合ERCP的会师法，顺行引流法以及单纯的跨壁引流法三种，操作难度依次递减。联合ERCP的会师法是指在EUS引导下穿刺进入胰管、导丝超选越过狭窄段胰管、穿过乳头或胰肠吻合口后转为常规的ERCP操作。该方法符合

8、生理，不改变胰液的正常流向，不需要在消化道与胰管之间制造永久的瘦道,可减少穿孔、出血、胰瘦以及腹膜炎等并发症，尤其适用于无消化道重建手术史的患者，应首先推荐采用。当内镜头端无法到达十二指肠乳头或胰肠吻合口时，则顺行将支架一端越过十二指肠乳头或胰肠吻合口，另一端留置在胃内，此为顺行引流法。此法需在消化道管腔与胰管之间制造瘦道，其与单纯跨壁引流法的不同在于支架的两端均位于消化道管腔内，故又被称为环形引流，胰液可沿着管壁与支架间的缝隙引流。而当导丝无法越过十二指肠乳头或胰肠吻合口时,则只能将支架的一端留置在扩张的胰管内，另一端留置在胃腔或者十二指肠腔内，此为单纯跨壁引流法。亦有学者将顺行引流法以及单

9、纯跨壁引流法统称为EUS引导下胰管跨壁引流术。是否定期更换支架以及何时拔除支架尚未充分研究。有学者认为初次治疗后，随访期间只要不出现腹痛加重以及影像学未提示胰管扩张，可不予更换支架。Will等于2015年报道了一项纳入94例患者的回顾性研究，其中有26例患者采用跨壁引流术，平均随访9.5个月。当研究结束时，有15例患者的支架仍然在位且无任何症状；4例患者的支架出现移位，其中3例患者无症状，有1例患者因症状再发需再次放置支架；另外7例患者的支架在随访过程中取出，其中2例患者因症状再发需外科手术，2例患者经药物治疗好转，3例患者因形成稳定的屡道而无任何症状。综上，该研究中有21例（80.8%）患者

10、采用等待观察策略可获得满意的结局。也有学者提出需要定期更换支架以防止支架堵塞，而当支架自发移位脱落时可不再更换，因为此时往往形成了稳定的屡道。Matsunami等于2018年报道了一项纳入30例患者的单中心回顾性研究，在初次治疗后，所有患者每隔34个月定期更换支架。共有25例患者纳入长期随访,平均随访23个月，有6例患者的支架自发移位至胃腔（既往更换支架23次）而无任何症状，这提示在放置支架69个月时，支架周围即可形成稳定的屡道，因此即便取出支架，亦不会导致症状再发。四、EUS-PD的临床评价EUS-PD历经近20年发展,目前仍然是技术难度较大的内镜操作之一。汇总文献报道发现，EUS-PD的操

11、作成功率与临床缓解率均在80%左右,术后并发症发生率在20%左右。Nakai等汇总了在2018年以前发表的关于EUS-PD的所有文献,纳入33项研究共517例次操作，结果显示总的操作成功率为78.7%,其中联合ERCP会师法的操作成功率为55.6%,明显低于跨壁引流法（包括顺行引流）的93.8%。总的术后并发症发生率为21.8%常见的术后并发症包括腹痛、术后急性胰腺炎、胰屡、胰周液体积聚、腹膜炎、支架移位、出血及穿孔等，未见操作相关的死亡病例。Chandan等于2020年报道了一项关于EUS-PD的荟萃分析,共纳入了截至2020年3月发表的22项研究共714例患者，研究发现总的操作成功率为84

12、.8%,总的临床缓解率为89.2%,总的并发症发生率为18.1%,其中严重并发症发生率为3.9%o急性胰腺炎是最常见的并发症，发生率为6.6%,其他依次为出血、穿孔或气腹、胰屡或胰周液体积聚，以及感染等。支架移位或阻塞的发生率为21.3%,需要再次内镜干预的占比为15.2%。Bhurwal等于2021年发表了一项关于EUS-PD的荟萃分析，共纳入了截至2020年6月发表的16项研究共503例患者，研究发现总的操作成功率为81.4%,亚组分析发现跨壁引流(包括顺行引流)的操作成功率为85.3%,高于联合ERCP会师法(76.9%),总的临床缓解率为84.6%,总的并发症发生率为21.3%其中最常

13、见的并发症为术后腹痛，发生率为15.9%,其次为术后胰腺炎，发生率为5%0五、EUS-PD与ERCP的又寸比消化道复杂改道术后ERCP操作难度大,术后并发症发生率高。而EUS-PD借助成熟的超声内镜引导下细针穿刺技术，受解剖结构影响小，绝大多数患者均适合操作，优势明显。但受制于操作经验及配件开发不足，其并发症发生率相对较高，相信随着技术以及相关辅助器械的发展，EUS-PD的操作风险可进一步降低，EUS-PD有望成为此类患者的一线引流方式。Chen等报道了一项关于对比EUS-PD与气囊小肠镜ERCP的国际多中心回顾性研究，研究共纳入66例Whipple术后胰管高压患者，其中40例采用EUS-PD

14、治疗，26例接受气囊小肠镜ERCP治疗。研究发现EUS-PD组的操作成功率（92.5%比20%临床缓解率（87.5%tb23.1%）均明显高于气囊小肠镜组。尽管EUS-PD组的术后并发症发生率高于气囊小肠镜组（35%比2.9%）,但均为轻至中度并发症，采用保守治疗后好转，无死亡病例。两组的操作时间差异无统计学意义（55.1min比63.8minXBasiliya等报道了一项关于EUS-PD和ERCP处理胰肠吻合术后吻合口狭窄的荟萃分析纳入了截至2019年8月发表的13项研究共409例患者，研究发现EUS-PD的胰管造影成功率（86%比25%胰管插管成功率（79%比26%X支架放置成功率（72%比20%）和临床缓解率（80%比20%）均明显高于ERCP组。EUS-PD组的术后并发症发生率高于ERCP组，按发生率从高到低依次为腹痛、急性胰腺炎和脓肿形成等。六、小结综上，EUS-PD具有创伤小、操作成功率和临床缓解率相对较高的优点,尤其在消化道复杂改道术后的内镜治疗中具有明显的优势。但开展该技术最好在具有大量治疗性EUS经验的医疗机构进行。同样地，应由具有丰富胆胰疾病诊治经验的内镜专家进行这项操作，才能更好地提高操作成功率并减少并发症的发生。