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1、临床护理:皮肤、伤口、造口护理皮肤、伤口、造口患者的护理内容包括准确评估皮肤、伤口、造口状况,为患者实施恰当的护理措施,从而减少或去除危险因素,预防相关并发症,增加患者舒适度,促进其愈合。一、压疮预防(一)评估和观察要点。1 .评估发生压疮的危险因素(附录1至附录3),包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。2 .评估患者压疮易患部位。(二)操作要点。1 .根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。2 .对活动能力受限或长期卧床患者,定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。3 .保持患者皮肤清洁无汗液,衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。4 .大小便失禁
2、患者及时清洁局部皮肤,肛周可涂皮肤保护剂。5 .高危人群的骨突处皮肤,可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护,皮肤脆薄者慎用。6 .病情需要限制体位的患者,采取可行的压疮预防措施。7 .每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。(二)指导要点。1 .告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。2 .指导患者加强营养,增加皮肤抵抗力,保持皮肤干燥清洁。3 .指导患者功能锻炼。(四)注意事项。L感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋,防止烫伤或冻伤。2 .受压部位在解除压力30min后,压红不消褪者,缩短变换体位时间,禁止按摩压红部位皮肤。3 .正确使用压疮预防器具,不宜使用橡胶类圈状物。二、压疮护理(一)评估
3、和观察要点。1 .评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。2 .评估患者营养及皮肤状况,有无大小便失禁。3 .辨别压疮分期(附录4),观察压疮的部位、大小(长、宽、深)、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。4 .了解患者接受的治疗和护理措施及效果。(二)操作要点。L避免压疮局部受压。5 .长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施,定期变换体位,避免压疮加重或出现新的压疮。6 .压疮I期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。7 .压疮11IV期患者采取针对性的治疗和护理措施,定时换药,清除坏死组织,选择合适的敷料,皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。8 .对无法判断的压疮和怀疑
4、深层组织损伤的压疮需进一步全面评估,采取必要的清创措施,根据组织损伤程度选择相应的护理方法。9 .根据患者情况加强营养。(二)指导要点。L告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。2.指导患者加强营养,增加创面愈合能力。(四)注意事项。1 .压疮I期患者禁止局部皮肤按摩,不宜使用橡胶类圈状物。2 .病情危重者,根据病情变换体位,保证护理安全。三、伤口护理(一)评估和观察要点。1 .评估患者病情、意识、自理能力、合作程度。2 .了解伤口形成的原因及持续时间。3 .了解患者曾经接受的治疗护理情况。4 .观察伤口的部位、大小(长、宽、深)、潜行、组织形态、渗出液、颜色、感染情况及伤口周围
5、皮肤或组织状况。(二)操作要点。1 .协助患者取舒适卧位,暴露换药部位,保护患者隐私。2 .依次取下伤口敷料,若敷料粘在伤口上,用生理盐水浸湿软化后缓慢取下。3 .选择合适的伤口清洗剂清洁伤口,去除异物、坏死组织等。4 .根据伤口类型选择合适的伤口敷料。5 .胶布固定时,粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴垂直,伤口包扎不可固定太紧。(三)指导要点。1 .告知患者及家属保持伤口敷料及周围皮肤清洁的方法。2 .指导患者沐浴、翻身、咳嗽及活动时保护伤口的方法。(四)注意事项。1 .定期对伤口进行观察、测量和记录。2 .根据伤口渗出情况确定伤口换药频率。3 .伤口清洗一般选用生理盐水或对人体组织没有毒性的
6、消毒液。4 .如有多处伤口需换药,应先换清洁伤口,后换感染伤口;清洁伤口换药时,应从伤口中间向外消毒;感染伤口换药时,应从伤口外向中间消毒;有引流管时,先清洁伤口,再清洁引流管。5 .换药过程中密切观察病情,出现异常情况及时报告医生。四、造口护理(一)评估和观察要点。1 .评估患者病情、意识、自理能力、合作程度、心理状态、家庭支持程度、经济状况。2 .了解患者或家属对造口护理方法和知识的掌握程度。3 .辨别造口类型、功能状况及有无并发症,评估周围皮肤情况。(二)操作要点。L每日观察造口处血供及周围皮肤情况。4 .每日观察排出物的颜色、量、性状及气味。5 .根据需要更换造口底盘及造口袋。(1)更
7、换时保护患者隐私,注意保暖。(2) 一手固定造口底盘周围皮肤,一手由上向下移除造口袋,观察排泄物的性状。(3)温水清洁造口及周围皮肤。(4)测量造口大小。(5)修剪造口袋底盘,剪裁的开口与造口黏膜之间保持适当空隙(12mm)。(6)按照造口位置自下而上粘贴造口袋,必要时可涂皮肤保护剂、防漏膏等,用手按压底盘13min(7)夹闭造口袋下端开口。(二)指导要点。1 .引导患者参与造口的自我管理,告知患者及家属更换造口袋的详细操作步骤,小肠造口者选择空腹时更换。2 .告知患者和家属造口及其周围皮肤并发症的预防和处理方法。3 .指导患者合理膳食,训练排便功能。(四)注意事项。1 .使用造口辅助用品前阅
8、读产品说明书或咨询造口治疗师。2 .移除造口袋时注意保护皮肤;粘贴造口袋前保证造口周围皮肤清洁干燥。3 .保持造口袋底盘与造口之间的空隙在合适的范围。4 .避免做增加腹压的运动,以免形成造口旁疝。5 .定期扩张造口,防止狭窄。五、静脉炎预防及护理(一)评估和观察要点。1 .评估患者年龄、血管,选择合适的导管型号、材质。2 .评估穿刺部位皮肤状况、血管弹性及肢体活动度。3 .了解药物的性质、治疗疗程及输液速度对血管通路的影响。4 .根据静脉炎分级标准(附录5)评估静脉炎状况。(二)操作要点。1 .根据治疗要求,选择最细管径和最短长度的穿刺导管;置管部位宜覆盖无菌透明敷料,并注明置管及换药时间。2
9、 .输注前应评估穿刺点及静脉情况,确认导管通畅。3 .直接接触中心静脉穿刺的导管时应戴灭菌无粉手套。4 .输入高浓度、刺激性强的药物时宜选择中心静脉。5 .多种药物输注时,合理安排输注顺序,在两种药物之间用等渗液体冲洗管路后再输注另一种药物。6 .出现沿血管部位疼痛、肿胀或条索样改变时,应停止输液,及时通知医生,采取必要的物理治疗或局部药物外敷等处理。7 .根据静脉炎的处理原则实施护理,必要时拔除导管进行导管尖端培养。(三)指导要点。1 .告知患者及家属保持穿刺部位皮肤清洁、干燥,避免穿刺侧肢体负重。2 .告知患者穿刺部位敷料松动、潮湿或感觉不适时,及时通知医护人员。(四)注意事项。1 .选择
10、粗直、弹性好、易于固定的血管,尽量避开关节部位,不宜在同一部位反复多次穿刺。2 .合理选择血管通路器材,及时评估、处理静脉炎。3 .湿热敷时,避开血管穿刺点,防烫伤。六、烧伤创面护理(一)评估和观察要点。L评估患者病情、意识、受伤时间、原因、性质、疼痛程度、心理状况等。2 .评估烧伤面积、深度、部位、渗出液的气味、量及性质、有无污染、感染等。3 .严重烧伤患者应观察生命体征。4 .肢体包扎或肢体环形焦痂患者应观察肢体远端血供情况,如皮肤温度及颜色、动脉搏动、肿胀等。(二)操作要点。1 .病室环境清洁,温湿度适宜,实施暴露疗法时室温保持在2832,相对湿度50%60%,床单位每日用消毒液擦拭。2
11、 .遵医嘱给予止痛剂、抗生素及补液,观察用药反应。3 .抬高患肢,观察患肢末梢皮肤温度、颜色、动脉搏动、肿胀、感觉等情况。4 .术前应剃除烧伤创面周围的毛发,大面积烧伤患者,应保持创面清洁干燥,定时翻身。5 .术后观察切、削痂及取、植皮部位敷料渗出情况,有渗出、异味及时更换。6 .出现高热、寒战,创面出现脓性分泌物、坏死、臭味等,及时报告医生。7 .特殊部位烧伤的护理(1)呼吸道烧伤:给予鼻导管或面罩吸氧,必要时给予呼吸机辅助呼吸,充分湿化气道,观察有无喉头水肿的表现,保持呼吸道通畅。(2)眼部烧伤:化学烧伤者早期反复彻底冲洗眼部,一般选用清水或生理盐水;分泌物较多者,及时用无菌棉签清除分泌物
12、,白天用眼药水滴眼,晚间用眼药膏涂在眼部;眼睑闭合不全者,用无菌油纱布覆盖以保护眼球。(3)耳部烧伤:保持外耳道清洁干燥,及时清理分泌物,在外耳道入口处放置无菌干棉球,定时更换;耳周部位烧伤用无菌纱布铺垫。(4)鼻烧伤:保持鼻腔清洁、湿润、通畅,及时清理分泌物及痂皮,防止鼻腔干燥出血。(5) 口腔烧伤:保持口腔清洁,早期用湿棉签湿润口腔黏膜,拭去脱落的黏膜组织。能进流食者进食后应保持口腔创面清洁。(6)会阴部烧伤:采用湿润暴露疗法,剃净阴毛清创后,留置尿管,每日会阴擦洗;及时清理创面分泌物;女性患者用油纱布隔开阴唇,男性患者兜起阴囊;排便时避免污染创面,便后冲洗消毒创面后再涂药。(7)指(趾)
13、烧伤:指(趾)与指(趾)之间用油纱布分开包扎,观察甲床的颜色、温度、敷料包扎松紧,注意抬高患肢促进循环,减少疼痛。8 .维持关节功能位,制定并实施个体化康复训练计划。(三)指导要点。L告知患者创面愈合、治疗过程。9 .告知患者避免对瘢痕性创面的机械性刺激。10 指导患者进行患肢功能锻炼的方法及注意事项。(四)注意事项。L使用吸水性、透气性敷料进行包扎且松紧度适宜。11 烦躁或意识障碍的患者,适当约束肢体。12 注意变换体位,避免创面长时间受压。13 半暴露疗法应尽量避免敷料移动,暴露创面不宜覆盖敷料或被单。七、供皮区皮肤护理(一)评估和观察要点。评估患者病情、吸烟史及供皮区皮肤情况。(二)操作
14、要点。L观察伤口及敷料固定和渗出情况,有渗液或渗血时,及时更换敷料。14 伤口加压包扎时,观察肢端血供。15 伤口有臭味、分泌物多、疼痛等异常征象,及时报告医生。(三)指导要点。1 .告知患者供皮区域勿暴露于高温、强日光下,避免损伤。2 .告知患者局部伤口保持干燥。(四)注意事项。1 .在愈合期应注意制动,卧床休息,避免供皮区敷料受到污染。2 .加压包扎供皮区时,松紧度适宜;避免供皮区受到机械性刺激。八、植皮区皮肤护理(一)评估和观察要点。1 .评估患者病情、意识、自理能力、合作程度。2 .观察植皮区皮瓣色泽、温度、指压反应、血供及疼痛程度。(二)操作要点。L观察伤口及敷料有无渗血、渗液、有无
15、异味。3 .使用烤灯照射时,烤灯的功率、距离适宜,防止烫伤。4 .监测皮瓣温度,并与健侧作对照,出现异常及时报告医生。5 .使用抗凝药物和扩血管药物期间,观察局部血供,有无出血倾向。6 .患肢制动,采取相应措施预防压疮和手术后并发症。(二)指导要点。1 .告知患者戒烟的重要性。2 .告知患者避免皮瓣机械性刺激的重要性。3 .告知患者植皮区域的护理方法和注意事项。(四)注意事项。1 .避免使用血管收缩药物。2 .避免在强光下观察皮瓣情况。3 .避免患肢在制动期间牵拉皮瓣或皮管。4 .植皮区域勿暴露于高温、强日光下,避免损伤。5 .植皮区皮肤成活后,创面完全愈合,应立即佩戴弹力套持续压迫6个月,预防创面出现瘢痕增生。6 .植皮区皮肤瘙痒,切忌用手抓,以免破溃出血感染。九、糖尿病足的预防(一)评估和观察要点。1 .评估发生糖尿病足的危险因素。2 ,了解患者自理程度及依从性。3 .了解患者对糖尿病足预防方法和知识的掌握程度。(二)操作要点。L询问患者足部感觉,检查足