中国肥胖症临床研究与实践的现状及展望2024.docx

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1、中国肥胖症临床研究与实践的现状及展望2024摘要近年来，随着肥胖症发病率不断增加，中国已成为全球肥胖症患者数量最多的国家。肥胖症可引发多种合并症，不仅严重影响患者身心健康，也加重了社会经济负担。因此，肥胖症防控势在必行。当前，中国肥胖症诊疗仍存在诸多困难与挑战，亟需更多的研究突破和临床治疗策略。随着多学科协作、个体化、智能化诊疗模式的发展，未来肥胖症的中心化管理已成为必然趋势。肥胖症是指脂肪过多或脂肪异位沉积导致的一种慢性复发性代谢性疾病。中国已成为全球肥胖症人数最多的国家，2018年中国成人肥胖症人数已达8500万，且仍在增加1肥胖会引发多种疾病，影响民众身心健康和降低生活质量，增加社会健康

2、保健负担，并最终导致死亡风险增加2z是多种代谢疾病发生发展的主要危害。与全球趋势一致，中国肥胖症的诊疗也面临着重重困难和挑战。首先，社会对肥胖症的认知不足，公众对”肥胖症是一种疾病”的认可度不高，医护人员尚未将肥胖症作为优先诊疗的疾病，政策上对肥胖症有效干预及管理策略有限。其次，虽然近年来肥胖症相关研究发展迅速，但从临床实践角度看仍存在诸多问题，例如基础研究与临床研究各自为政，临床转化较为困难。再次，肥胖症临床治疗方法有限，且对症不对因，效果欠佳，尤其对体重反弹仍缺乏对策。肥胖症是人类发展史的必然产物，与历史、文化以及经济息息相关，所以难以从纯粹的医学角度去理解和治疗肥胖。近年来新型肠促胰素类

3、药物的问世和代谢手术的逐渐普及3,4,使临床医师摆脱了对肥胖症治疗束手无策的窘境，但肥胖症的治疗仍任重道远，需要更多的研究突破和临床治疗进展。未来肥胖症的主攻方向，需要从病因出发，重视个体化诊疗，分型而治；在现有条件下，借助多种治疗手段,寻求有效的多学科协作综合诊疗和智能中心化管理模式，达到持久的疗效获益，从而遏制中国乃至全球肥胖症发病率的快速增长。本文尝试从社会发展角度和临床诊疗突破方面探讨中国肥胖症诊疗现状，并展望未来肥胖症管理。一、肥胖症的健康负担及诊疗困境1.肥胖症的疾病负担世界卫生组织(WOrIdHealthOrganization,WHO)将成人体重指数(bodymassindex

4、,BMI)30kg/m2定义为肥胖症5然而，由于遗传易感性及种族特异性，亚裔人群的脂肪含量和分布与西方人存在明显不同6在相同的身体脂肪含量和分布及相同的肥胖合并症或全因死亡发生风险条件下，中国人群的BMl水平比西方人群更低7中国肥胖问题工作组基于相关meta分析数据将28kg/m2作为中国人群肥胖症的BMI临界值8o此外,腰围、腰臀比、体脂率、内脏脂肪含量也是肥胖诊断的重要考量因素，尤其对于容易出现内脏脂肪聚集的中国人群8,9。因此，在临床实践中，BMI24kg/m2（即中国人群超重切点）并伴有12种代谢异常的人群即可列入肥胖的干预对象。从社会经济学角度看，肥胖所带来的个人、社会及经济负担更不

5、容忽视。2018年，中国成人和青少年的超重/肥胖症比例分别为51.2%和15.8%,预计到2030年上述数据将分别达到70.5%和31.8%10o而我国由超重/肥胖及其合并症所造成的医疗费用从2000年（25.7亿元）至2009年（549.8亿元）已增长了约20倍11,预计到2030年中国超重/肥胖症相关的医疗费用将达到4180亿元，约占全国总医疗费用的22%12o肥胖症可导致多种合并症的发生，包括多种代谢性疾病（如糖尿病、高血压病、高脂血症等）、心血管疾病、生殖系统疾病（如多囊卵巢综合征、不孕不育等），也可能增加某些肿瘤的风险9,这些合并症最终可能导致患者死亡风险升高13o据统计，40岁的男

6、性和女性人群预期平均寿命可能会因患肥胖症而分别减少5.8年和7.1年14o同时，肥胖症不仅与生活质量下降相关15,超重/肥胖或减重失败等经历还易诱发患者的焦虑、抑郁等精神障碍，B制氐睡眠质量,增加社会心理负担16J7o因此，控制肥胖人口的进一步增长和有效干预，提高国民健康水平已成为当务之急。2.中国肥胖症诊疗面临的困难和挑战肥胖症属于可防可控的慢性疾病，但管理周期较长，管理过程较为复杂且花费大,需要医患配合，多学科综合管理，防控结合。近年来,我国对肥胖症的管理控制重视程度逐年提高，2003年至今已发布了数十版肥胖症相关指南/共识，并制订及实施了多种肥胖症相关政策和措施。然而，中国的肥胖症诊疗仍

7、面临诸多困难和挑战，主要体现在以下三方面：(1)社会对疾病的认识有限民众角度：在中国，受传统文化影响，既往肥胖被认为是一种富庶的象征和健康的表现，因此减重未被作为当务之急而获得家人和医学支持。据调查,在中国肥胖症儿童中,仅有63%的儿童其父母认识到子女的体重问题，只有27.8%的儿童接受了减重治疗18此外,大多数肥胖症患者认为肥胖仅是形体问题，而非疾病状态或会危及生命19o即使是受教育程度较高的人群,对于肥胖症及其相关合并症的认识仍有欠缺20因此，在面对肥胖症时，不少患者采取非科学的态度，选择简单易行的非医学手段盲目尝试减重，这些行为代价大、效果差、隐患多，同时增加了患者的挫折感。专业角度：尽

8、管国内各专业已发表了多个相关指南/共识，但不同专业医务人员对肥胖症发病机制、诊断及分类、治疗手段等信息的了解仍有偏差。首先，部分临床医生(尤其是基层医务人员)将肥胖症作为疾病进行治疗的认可不足，选择减重的干预手段和起始药物治疗的意愿并不强且较随意21L因此需要进行全面的系统的肥胖症管理专业培训和继续教育21o其次，缺乏全面掌握巴胖症相关教育与干预知识的专业护理人员22,因此培养专业胖管理师势在必行。鉴于上述不足，我们迫切需要进一步完善基于临床证据的肥胖症诊疗指南，并由具有权威性的专业减重医疗机构为从业人员提供规范化培训。2021年发表的基于临床的肥胖症多学科诊疗共识对肥胖症诊疗进行了较为全面的

9、阐述,内容值得参考23。政策角度：中国已发布了国民营养计划(20172030年)、健康中国2030等多个国家政策角度的健康指导,对控制肥胖症的发生发展起到了举足轻重的作用。然而，如何贯彻执行相关政策，遏制我国肥胖症患病率的迅速增加仍任重道远，我们仍需要更加高效统一和规范可行的肥胖症防控政策及执行方案21目前减重市场以商业为主导，非科学的商业化减肥宣传模式、质量良莠不齐的市场化减重产品进一步增加了肥胖症治疗的难度，需要对减重市场进行规范引导。国家尤其公立医院应发挥主导作用，需要建立更多正规化的专业医疗减重机构，尤其是设备齐全、手段多样化的T本化诊疗中心；这些正规减重机构需要更多的科学宣传及政策支

10、持(如肥胖症及其并发症列入医疗保险范畴等)，使肥胖症患者得以科学诊疗和早期干预，从而减少医疗费用、提高疗效，同时为正规机构树立良好的品牌和信誉。(2)肥胖研究的困难与挑战近年来，尽管肥胖研究在中国蓬勃发展，但仍存在一些问题。其一，基础研究更注重对肥胖症单一发病机制（如细胞因子及相关信号通路等）的探讨24z常采用肥胖症相关基因有或无（即kn。Ckin/out）的动物模型。然而由于肥胖症病因的复杂性和多态性以及动物与人的本质区别，基础研究成果转化到临床较为困难。其二，大规模的流行病学研究虽能体现肥胖的发展趋势、地区特性和危险趋势，但难以确定胖症的病因及发病机制。其三，临床干预性研究虽以问题为导向，

11、但关注点往往落在患者短期的减重效果。事实上，干预停止后减重效果无法长期维持的根本原因仍是对肥胖症病因及发病机制认识不足。因此，目前在临床研究方面亟需基于病因的肥胖症临床分型以指导个体化治疗，以及针对中枢的肥胖症机制探讨，从而有的放矢地使患者获得持久的减重效果，避免”人人可为而人人不为”的治疗局面。同时在临床上要坚定地秉持持之以恒的治疗态度，把肥胖症作为与糖尿病等慢性病一同对待，对肥胖症进行长期的医学监督与治疗。（3）治疗手段的挑战目前临床上仍需要统一的针对肥胖症各阶段的治疗规范和个体化治疗措施。亚裔及中国肥胖人群脂肪含量高、皮下脂肪库少，容易发生脂肪的异位溢出以及内脏脂肪蓄积25,代谢紊乱发生

12、早26,因此需要尽早积极接受干预。但实际情况是，中国目前的肥胖症管理较欧美更为保守，药物治疗和代谢手术开展相对滞后，除了中西医结合的治疗理念外，其他治疗方式与西方相比尚缺乏独到之处。生活方式干预是肥胖症治疗的基础23,27,28,也是国内使用较为普遍的减重方式。但对大多数人来说单纯的生活方式干预疗效持久性有限且缺乏科学指导，一旦患者停止接受干预体重反弹率高29一项随访时间长达9年的研究显示，在肥胖患者中减重成功且维持体重不反弹的比率只有1%左右，而在重度肥胖患者中上述比率不足千分之一，可见减重不是靠意志和教育能奏效的，充分证实了肥胖病因的复杂性30因此肥胖的治疗需要结合生活方式干预、药物治疗及

13、手术等多种手段进行综合管理。在药物治疗方面，国内减重药物的选择较少，目前仅有胃肠道脂肪酶抑制剂奥利司他在国内获批了“超重或肥胖症者（包括已出现与肥胖症相关危险因素的患者）的长期治疗”的适应证,因此亟需更多疗效好、安全便利、适合长期使用以维持体重且适用于中国患者的减重新药。现阶段国际上的肥胖症规范管理手段已逐渐过渡到肥胖的中心化管理和个体化诊疗的模式，其中肥胖中心集多学科专业于一体，更有利于临床管理。虽然近年来肥胖症治疗领域的热度不断提高，但不同学科的学者对肥胖症的认识仍不够全面。实际上，肥胖是一种属性多且表征不同的代谢疾病，降低体重不是肥胖症治疗的唯一目标，并且肥胖症的管理不能只关注患者短期获

14、益，更需注重患者长期获益和终身健康。肥胖症的治疗需要营养、运动、心理、内分泌科、外科、中医等多学科联合，形成统一的规范化治疗模式，即中心化管理。已有国外证据证明肥胖健康管理中心模式对肥胖症管理有效31,但国内肥胖中心化建设仍显薄弱，需要更科学的规划和规范。国内的一些内分泌代谢中心集内外科一体、中西结合的模式,多年来积累了较为成熟的经验和成果，值得借鉴推广32,33o二、肥胖症诊断与治疗的临床研究进展1 .肥胖症的分型和精准诊断肥胖症的传统分类主要基于BML腰围、脂肪含量和相关代谢异常，早期诊断主要以分度和分期为主，这种分类方式已沿用多年，但并不能反映肥胖症的病理生理或病因异质性34o近年美国临

15、床内分泌医师协会(AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistszAACE)联合美国内分泌学院(AmeriCanCollegeofEndocrinology,ACE)提出了一种较为详尽和全面的肥胖症ABCD分类系统35,然而其在实际操作中相对繁琐和复杂，临床实用性较低。国内研究者也曾基于表征和代谢特点等将肥胖症分为代谢正常的巴胖、低代谢，的巴胖、高代谢性肥胖、炎症代谢性肥胖和体重正常代谢性K胖32o在临床实践中迫切需要对肥胖症进行更精确且更易于操作的分类方法，从而更有针对性地指导肥胖症患者的临床管理。随着新型人工智能(art而Cialintellig

16、ence,AD技术在临床的应用，国内外学者均尝试利用AI对肥胖症进行临床亚型分类。美国梅奥诊所(MayOCliniC)通过机器学习方法将肥胖症患者分为”饥饿的大脑“、“饥饿的肠道”、“情绪型饥饿”和“缓慢的燃烧”四种表型，该分类方法已被证明在指导肥胖症的治疗中具有良好效果36。上海市第十人民医院开展的一项国内多中心研究，也借助机器学习方法提出了一套AI辅助的肥胖代谢(intelligence-identifiedmetabolic,AIM)分型标准，将肥胖症分为代谢健康型肥胖、高代谢型肥胖-高尿酸型、高代谢型肥胖-高胰岛素型和低代谢型肥胖四种亚型，并证实了不同肥胖症亚型患者临床特征不同，接受代谢手术后的疗效也各异37,38。AIM分型能更好地反映出肥胖症患者代谢紊乱的复杂性和异质性，从而有助于更精准地诊疗肥胖症37,包括指