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1、某某市手术质量与安全专项行动督导评价细则(最新)医疗机构:评审专家:得分:部门环节督导内容督导督导结果得分医疗(35分)手术分级管理(访谈及查看记录)(4分)1 .有明确的手术授权管理目录及公示并实行动态管理(1分)2 .有明确的手术分级管理目录及公示并实行动态管理(1分)3 .三基三严专科培训(1分)4 .新业务新技术准入及论证制度及考核记录(1分)术前管理(访谈及查看记录)(3分)1 .有可行的保障患者安全的术前评估制度或者记录(1分)2 .有对急危重症患者术前评估及抢救制度或者记录(1分)3 .有危急值报告制度及记录(1分)手术准备(访谈及查看记录)(6分)1 .有对于四级及复杂、疑难等
2、手术的多学科讨论制度及记录(2分)2 .有术前讨论制度及记录(1分)3 .对有可能影响手术安全的合并症进行会诊的制度及记录(1分)4 .规范的术前准备清单、流程(1分)部门环节督导内容督导督导结果得分5.高值耗材使用术前讨论情况及记录(1分)术中管控(访谈及查看记录)(3分)1 .关键设备、仪器、器械等的核查与核对(1分)2 .病人信息、手术部位的核查与核对(1分)3 .术中关键手术步骤时生命体征的管控(1分)术后管理(访谈及查看记录)(5分)1 .术后生命体征的评估(1分)2 .术后手术部位切口及管道的评估与管理(1分)3 .合理使用抗菌药物(1分)4 .合理用血(1分)5 .术后值班交接班
3、制度及记录(1分)术后康复指导(访谈及查看记录)(5分)1 .早期快速康复的应用(1分)2 .疼痛评估及管理(1分)3 .中医联合查房机制(1分)4 .康复科联合查房机制(工分)5 .术后深静脉血栓的预防(1分)部门环节督导内容督导督导结果得分术后回访(访谈及查看记录)(1分)L术后回访制度及记录(1分)手术病历内涵管理(查看病历)(8分)1.规范的手术医嘱(1分)2三级医师查房制度在病程记录中的体现(1分)3 .手术记录的规范书写(1分)4 .危急值报告制度在病程记录中的体现(1分)5 .手术并发症的记录与讨论(1分)6 .死亡病例讨论的记录(1分)7 .疑难病例讨论的记录(2分)8,非计划
4、再次手术管理制度在病程记录中的体现(1分)护理(25分)术前管理(访谈及查看记录)(4分)1 .有规范的全面的患者状态评估(1分)2 .有手术全流程中发生压疮、下肢静脉血栓等风险的评估(1分)3 .有明确的关于手术过程、饮食等方面的健康教育(1分)4 .三基三严专业培训及记录(1分)部门环节督导内容督导督导结果得分术前准备(访谈)(2分)1 .日常生活物品的准备2 .饮食的准备3 .常用药物的准备4 .手术用品的准备5 .术后监测设备、氧气等管路的准备转运及交接(查看记录)(2分)1.三、四级手术前后转运制度及交接记录术中管理(访谈及查看记录)(Io分)1 .关键设备、仪器等的核查与核对(2分
5、)2 .病人信息、手术部位的核查与核对(2分)3 .手术器械、物品、耗材等的查对制度(1分)4 .药物、血液制品安全使用的制度(1分)5 .手术患者标本规范保存、登记、送检等流程(1分)6 .术中患者术中体温管理(1分)7 .术中患者生命体征监测、记录及引流物的观察与记录(1分)部门环节督导内容督导督导结果得分8.手术意外及紧急情况资源配置与紧急调配的机制(1分)术后管理(访谈及查看记录)(5分)1 .患者生命体征监测、记录及引流物的观察与记录(1分)2 .术后患者生命体征的评估及术后风险发生的评估及预案(1分)3 .术后手术部位切口及管道的评估与管理(1分)4 .分级护理制度及记录(1分)5
6、 .危急值报告及记录(1分)健康宣教(查看记录)(2分)1 .有相关的制度及记录(工分)2 .有针对不同患者、手术的不同的宣教内容(1分)院感(10分)(访谈及查看记录)1.成立科室感控管理小组架构,建立健全医院感染预防与控制相关制度、防控措施,开展感染预防与控制知识与技能培训和教育。(2分)2,严格执行无菌技术、各项操作流程及技术规范。(3分)3.手术室、消毒供应中心、重症监护室等重点部门定期开展手卫生、环境等检测。(3分)部门环节督导内容督导督导结果得分4.持续监测病原微生物及耐药菌的变化,定期给与报告与指导。(2分)质控(IO分)(访谈及查看记录)1 .建立科室质量管理小组,定期开展质量
7、管理。设置专人负责手术质控指标的统计、分析,保证数据真实并可追溯。(2分)2 .有收集、分析手术质量(安全)不良事件发生情况的机制,明确等级划分、事件分类、报告原则、上报方式及流程、处理流程等。(2分)3 .使用管理工具对手术不良事件或质控指标管控进行应用。(2分)4.对I类切口术后感染率、手术并发症发生率、麻醉并发症发生率、围手术期死亡发生率、低风险组手术病例死亡发生率、非计划重返手术室再手术率、术中主动保温率、手术麻醉期间低体温发生率、围手术期患者导管感染率、围手术期压疮发生率、住院患者围手术期死亡率、I类切口手术抗菌药物预防使用率、日间手术占择期手术比例、住院手术患者VTE发生率等指标进
8、行质控,定期监测、部门环节督导内容督导督导结果得分预警、分析、反馈手术病种和技术的风险。(4分)麻醉(20分)术前管理(访谈及查看记录)(5分)1 .术前手术禁忌评估及手术风险评估制度(1.5分)2 .术前麻醉方式选择及风险告知制度及记录(1.5分)3 .三基三严专业技能培训(2分)术中管理(访谈及查看记录)(Io分)1 .关键设备、仪器等的核查与核对(2分)2 .病人信息、手术部位的核查与核对(2分)3 .术中患者生命体征监测、记录(2分)4 .手术意外及紧急情况资源配置与紧急调配的机制(2分)5 .麻醉前再评估(2分)术后管理(访谈及查看记录)(5分)1.复苏室内观察与记录(1分)2,出手术室前再评估(1分)3 .术后床旁交接制度及记录(1分)4 .术后查房制度及记录(2分)第8页共8页