2024侵袭性肺曲霉病诊疗.docx

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1、2024侵袭曲市曲霉病诊疗侵袭性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosisJPA)是曲霉感染引起的一类威胁生命的感染性疾病，病理下表现为无显著组织反应的实质坏死，内含大量曲霉菌丝。本文总结了IPA的临床表现和诊疗要点,以飨读者。01高危人群及危险因素IPA通常发生于免疫功能严重低下的患者,中性粒细胞缺乏10天以上、血液系统肿瘤、造血干细胞移植、长期大量使用皮质类固醇激素、接受B细胞或T细胞免疫抑制剂治疗、慢性肉芽肿病、STAT3缺乏、急性移植物抗宿主病等均为IPA的易患因素。A慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、实体器官肿瘤、获得性免疫缺陷、实体器官移植术后、糖尿病、慢性肾脏

2、病等系统性疾病也被证实为曲霉菌感染的危险因素。A其他危险因素还包括住院次数增多、严重烧伤、长期滞留监护室、营养不良、心脏手术后、严重的流感感染等。A此外，一些环境因素也是IPA的潜在风险因素，包括建筑工程、地理气候因素、烟草的使用、空气、食物或香料的污染、园艺活动或职业。02临床表现IPA分为急性侵袭性肺曲霉病(AlPA)或称血管侵袭性Qngioinvasive)肺曲霉病、亚急性侵袭性肺曲霉病(SUbaCUteinvasivepulmonaryaspergillosiszSAIA)和气道侵袭性曲霉病(airway-invasiveaspergillosis,AIA),各种亚型临床表现有所不同。

3、AIPA病情发展快，可以在数日之内发生症状和影像学显著改变。症状通常较严重，发热气急症状多见，早期可出现呼吸衰竭。胸部CT上可表现为结节影或团块影，较大结节周围伴有磨玻璃影，称为晕轮征。近胸膜处有楔形实变影，肺泡实变影。器官移植等人群CT也可表现为反晕轮征、空洞、空气新月征或磨玻璃样改变等。SAIA患者临床和影像学表现在数周时间内发生显著变化，可与肺炎或肺结核表现类似，临床症状包括发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、气急和呼吸困难等。胸部CT表现为多发结节影、浸润影或实变影，空洞性病变较常见，可伴有胸腔积液，但晕轮征和新月体征少见。AIA临床表现为急性或慢性过程，常见临床表现包括发热、咳嗽、气急、不

4、明原因的喘鸣等，有时患者咳出支气管塑型的痰栓，痰栓中见曲霉菌丝。影像学主要表现为气管或支气管壁增厚、小叶中心性结节、树芽征、沿气道分布的不均匀实变影或支气管肺炎的表现。03诊断IPA的诊断需要结合宿主因素、临床特征和影像学表现，微生物学证据和病理学证据4个方面进行综合判定分为确诊、临床诊断和拟诊三个级别。宿主因素指患者具有相关曲霉感染危险因素。临床特征包括临床表现为不明原因的发热和下呼吸道感染的症状，经充分的广谱抗生素治疗无好转。影像学方面推荐胸部CT检测。微生物学证据包括直接培养及镜检、抗原抗体检测、核酸检测等。如果具备无菌性标本（组织或细胞）通过培养或直接镜检发现曲霉菌丝，则可以达到确诊。

5、仅有临床特征及影像学表现,但缺乏微生物学证据时，判定为拟诊。04治疗IPA的经验性治疗可选择有抗曲霉活性的新型三嘤类药物、多烯类药物或棘白菌素类药物。临床诊断或确诊IPA人群的药物治疗首选方案为伏立康嘤（图1：不推荐棘白菌素类药物作为一线治疗方案，仅推荐在嘤类或多烯类抗真菌药物使用受限的情况下使用。粒细胞缺乏症、血液系统恶性W瘤和肺移植术后等人群在严重免疫缺陷状态下可预防性抗真菌治疗，首选推荐泊沙康嘤，其次是伏立康嗖等。IDSAECILESCMID一线治疗：如发生突破 性感染，需考虑更换抗 真菌药物艾沙康理或两性 霉素B脂质体伏立康噗或艾沙康理 I伏立康嗖或艾 沙康理两性霉素B脂 质体两性霉素

6、B脂 质体难治性或进展性侵袭性 曲霉菌病对治疗不耐受个体化治疗治疗药物监测，转换抗真菌药物类别（两性鬻素B脂质体、卡泊芬净或联合治疗），免疫抑制剂逐渐减量，手术更换抗真菌药物类别或使用无重叠副作用的替代理类药物图1IDSAsECIL和ESCMID对IPA的治疗推荐。（IDSA,美国传染病学会;EQL欧洲白血病感染会议;ESMlD,欧洲临床微生物学和传染病学会）参考文献1 .LedouxMRHerbrechtR.InvasivePulmonaryAspergillosis.JFungi(Basel).2023Jan17;9(2):131.2 .肖云露,江涛.侵袭性肺曲霉病的防治J医学信息,2021,34(06):43-46.3 .陈荣昌钟南山,刘又宁等.呼吸病学,第3版.北京:人民卫生出版社,2022