麻醉医师权限申请审批表.docx

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麻醉医师权限申请审批表姓名性别年龄岁科室麻醉科学历职称现从事专业临床麻醉资格证号现职称取得时间执业证号获现职称后从事专业时间获现职后完成麻醉数申请麻醉医师级别低年资住院医师口高年资住院医师低年资主治医师口高年资主治医师口低年资副主任医师口高年资副主任医师口主任医师口申请手术级别ASA分级I级手术YH级手术4In级手术YW级手术口V级手术口能否开展特殊手术麻醉及操作能口否4申请人：年月日科室讨论意见：经科室考察，认为同志符合医师申请条件，同意同志申请开展Asa-m级手术麻醉的权限。科主任签字：201年月曰医务科审核意见经审查，决定授予同志开展级手术麻醉的权限医务科签章年月日医疗技术临床应用管理委员会意见经科室考察，认为同志符合年资医师申请条件，同意同志申请开展级手术麻醉的权限。医疗技术临床应用管理委员会签章年月日