鼻部整形医疗服务合同.docx

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1、鼻部整形医疗服务合同甲方（患者）：姓名：患者姓名性别：性别身份证号：【身份证号码】联系地址：详细地址联系电话：电话号码电子邮箱：邮箱地址乙方（医疗服务提供方-整形医院）：名称：鼻部整形医院名称）法定代表人：姓名地址：医院地址联系电话：电话号码电子邮箱：邮箱地址鉴于甲方希望接受鼻部整形医疗服务，乙方具备提供鼻部整形相关医疗服务的资质和能力，经双方友好协商，达成如下协议：一、服务内容1.*整形项目*乙方将为甲方提供鼻部整形医疗服务，具体项目为：详细说明鼻部整形项目，如隆鼻术（可进步说明采用的隆鼻方式，如假体隆G、自体软骨隆鼻等）、鼻尖整形、卯翼缩小等。2.*手术方案*（1）乙方应根据甲方的鼻部基础

2、条件、整形期望等因素，制定个性化的双部整形手术方案。手术方案应包括手术步骤、使用的材料或技术、预期效果、可能存在的风险及应对措施等内容。（2）乙方应在本合同签订后的凶个工作H内，向甲方详细解释手术方案，确保甲方充分理解手术的相关信息。甲方有权对手术方案提出疑问和建议，乙方应给予合理的解答和调整（如有必要）。二、医疗服务团队1 .乙方为甲方提供外部整形服务的医疗团队包括：主刀医生主刀医生姓名），其具备相关专业资质，如整形外科主治医师及以上职称，具备具体年限年以上鼻部整形临床经塞等：以及协助手术的医护人员列出其他医护人员的相关职货及资质要求2 .乙方应确保医疗团队成员在为甲方提供医疗服务过程中，遵

3、守职业道德规范和医疗操作流程，保证医疗服务的质量和安全。三、服务费用1.甲方应向乙方支付的鼻部整形医疗服务费用总计为人民币凶元（大写：大写金额D。该费用包含以下项目：-手术费：包括手术操作、麻醉费用（如局部麻醉或全身麻醉费用，具体说明）等，共计人民币凶元.- 材料费：若手术需要使用假体、软骨或其他特殊材料，费用为人民币凶元。材料的品牌、规格为具体品牌和规格,乙方应确保所使用的材料符合国家相关标准和质量要求。- 术后护理费：涵盖术后的换药、拆线、熨查等护理服务费用，共计人民币凶元。- 其他费用：如术前检查费（包括但不限于血液检查、鼻部X光或CT检查等费用）、药品费等共计人民币凶元。2.支付方式：

4、预付款：甲方应在本合同签订后的凶个工作日内支付服务费用的X%）,即人民币凶元（大写：大写金额）作为预付款。-尾款：在手术当口，甲方支付服务费用的剩余X%,即人民币凶元（大写：大写金额D。四、服务流程1. *术前*（I）甲方应按照乙方的要求，在手术前进行全面的身体检查（包括但不限于血常规、凝血功能、传染病筛查、鼻部局部检查等），以确保身体状况适合接受鼻部螯形手术。检查费用由甲方承担，己包含在服务费用内。（2）乙方应在术前向甲方详细告知手术的风险、注意事项、术后恢复过程等相关信息，并要求甲方签署鼻部整形手术知情同意书。（3）甲方应按照乙方的指示，在手术前做好相应的准备工作，如术前禁食、禁水（如有要

5、求）、停止服用某些特定药物（如有）等。2. ”术中，*（1）乙方应按照既定的手术方案为甲方进行鼻部整形手术，确保手术过程中的医疗安全和质量。在手术过程中，如因特殊情况需要调整手术方案，乙方应及时通知甲方家屈（如有）或甲方（在甲方意识清醒且情况允许的情况下），并取得书面同意（紧急情况除外，但应在术后及时告知甲方及家属）。（2）乙方应妥善保存手术过程中的相关医疗记录，包括但不限于手术记录、麻醉记录等。3. *术后*（1）乙方应为甲方提供术后护理指导，包括但不限于伤口护理、饮食注意事项、休息要求等。甲方应严格按照乙方的指导进行术后护理。（2）乙方应按照约定为甲方安排术后复查，熨查时间为术后第凶天、第

6、凶周、第凶个月等（具体列出复查时间点）。或查费用包含在服务费用内。（3）如甲方在术后出现异常情况，应及时联系乙方，乙方应在接到通知后的凶小时内给予回应，并根据情况安排甲方到院检查或提供相应的处理建议。五、医疗风险与免责声明1 .乙方已向甲方充分告知鼻部整形手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、肿胀不消、鼻部形态不满意（如不对称、过高或过低等）、假体移位或排斥（如果使用假体）、瘢痕形成等。尽管乙方将采取一切合理的措施降低风险，但这些风险仍然存在且无法完全避免。2 .因甲方自身的特殊体质（如过敏体质、瘢痕体质等）或未按照乙方的指示进行术前准备、术后护理等原因导致的手术风险增加或不良后果，乙方

7、不承担全部责任，但乙方应在能力范困内提供必要的救治和处理措施。3 .在手术过程中，如因不可抗力（如地震、火灾等自然灾害）或不可预见、不可避免的医疗意外（如突发的心肺功能衰竭等）导致手术失败或出现严重并发症，乙方将尽最大努力进行救治，但乙方不承担因这些不可抗力或意外事件导致的全部责任。六、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.*权利*（1）有权要求乙方按照本合同约定的服务内容、标准和流程提供鼻部整形医疗服务。（2）有权了解手术方案、手术风险、费用明细等与医疗服务相关的所有信息，并要求乙方进行详细解释。（3）在乙方未按照本合同约定提供医疗服务或服务存在严重问题时，有权要求乙方采取补救措施或承担违约

8、责任。2.”义务,（1）如实向乙方告知自己的健康状况、病史、过敏史等与手术相关的信息，不得除瞒或提供虚假信息.（2）按照本合同约定的支付方式和时间向乙方支付医疗服务费用。（3）按照乙方的要求进行术前准生、术中配合和术后护理工作。（二）乙方权利与义务1.*权利*（1）有权要求甲方如实提供与手术相关的个人健康信息，并按照本合同约定支付医疗服务费用。（2）在甲方未按照本合同约定履行义务（如未如实告知健康状况、木按时支付费用等）时，有权暂停或终止医疗服务，并要求甲方承担相应的违约责任。（3）在符合法律法规和医疗规范的前提下，根据手术实际情况对手术方案进行必要的调整。2*义务*（1）按照本合同约定的服务

9、内容、标准和流程为甲方提供鼻部整形医疗服务。（2）遵守国家法律法规、医疗行业规范以及职业道德要求，保护甲方的隐私和个人信息安全。（3）在出现医疗纠纷时，积极与甲方进行沟通协商，按照法律法规和相关规定解决纠纷。七、隐私保护1 .乙方应严格保护甲方的隐私，不得将甲方的个人信息（包括但不限于姓名、身份证号、联系方式、手术情况等）泄露给第三方，除非法律法规另有规定或经甲方书面同意。2 .在医院内部，乙方应采取必要的措施限制医护人员对甲方除.私信息的访问，仅允许直接参与甲方医疗服务的人员在必要的范围内获取和使用甲方的陞私信息。八、违约责任1 .若甲方未按照本合同约定向乙方支付医疗服务费用，每逾期一口，应

10、按照未支付金额的（X%向乙方支付违约金：逾期超过凶日的，乙方除有权要求甲方支付拖欠的费用和违约金外，还有权暂停或终止医疗服务，并要求甲方赔偿乙方因此遭受的损失，如因甲方违约导致的医疗资源闲置损失等。2 .若乙方未按照本合同约定为甲方提供鼻部整形医疗服务，包括但不限于未按照手术方案进行手术、医疗服务质量未达到行业标准、未履行术后护理和复查义务等情况，乙方应承担违约责任。根据具体违约情况，乙方应采取相应的补救措施（如免费进行修包手术等），并按照服务费用的X%）向甲方支付违约金：若因乙方违约给甲方造成身体伤害或其他损失（如精神损害等），乙方应承担全部赔偿责任。3 .任何一方违反本合同的除私保护条款，应向对方支付违约金人民币凶元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。九、争议解决1 .本合同的签订、履行、解稀及争议解决均适用具体法律法规，如中华人民共和国民法典、医疗纠纷预防和处理条例等。2 .双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。十、其他条款1 .本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2 .本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。甲方（签字）：签订日期：年_H_Id乙方（盖章）：法定代表人（签字）：签订H期：年_11-H