中西医:慢性鼻渊的诊疗.docx

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1、中西医:慢性鼻渊的诊疗慢性鼻渊是指急性鼻渊病程迁延,脏腑虚损,邪滞鼻窦所致,以鼻塞,鼻流脓涕,嗅觉减退等为主要表现的慢性鼻病。古代有脑漏、脑崩、脑渗、脑泻等别称。本病相当于西医慢性化脓性鼻窦炎。古代有关鼻渊以及脑漏、脑崩、脑渗、脑泻等文献资料多指慢性鼻渊。其病机多从虚、实、寒、热认识。其属实、属热者,如胆移热于脑,或脑受风热,或湿热、火热上蒸等,见急性鼻渊所论。其病属虚、属寒者,如景岳全书卷27谓:“其有脑泻既多,伤其髓海,则气虚于上,多见头脑隐痛及眩运不宁等症。此非补阳不可,宜十全大补汤、补中益气汤之类主之。”清.陈士铎辨证录卷3说:“夫脑漏者即鼻渊也,原有寒热二症,不止胆热而成也盖涕臭者热

2、也,涕清而不臭者寒也。热属实热,寒属虚寒。兹但流清涕而不腥臭,正虚寒之病也。”清.许克昌外科证治全书卷2说:“鼻流浊涕,经年累月不止,当别寒热涕清不臭觉腥者,属虚寒,用八味地黄丸加川苜、升麻、苍耳子,所以用肾药者,脑属肾也。”但古人所论鼻渊因于寒者,有时也可能是指今之鼻.孰。病因病理1 .肺胃郁热熏鼻:反复感受风寒、风热,致肺与阳明积热,循经上干,蒸腐鼻窦肌膜。2 .胆热熏鼻:邪热内蕴,传于胆腑,疏泄失常,邪热循经上犯窦窍为病。3 .脾虚湿邪滞鼻.:脾胃亏虚,清阳不升,浊阴上干,久滞鼻窍为患。4 .肺虚邪滞鼻窍:肺气亏虚,失于清肃,邪毒滞留窦窍。5 .阳虚寒凝鼻窍:肾阳不足,督脉虚寒,湿浊不化

3、,寒湿浊邪滞留窦窍。西医认为本病主要属鼻窦粘膜的急性化脓性炎症未彻底治愈,病程迁延所致。其病因及致病菌与急性化脓性鼻窦炎相似,亦与特应性体质有关。本病亦可呈慢性起病(如牙源性上颌窦炎)。本病病理改变可分为水肿浸润型、浸润型和浸润纤维型。临床表现与诊断1 .病史:多有急性鼻渊病史,病程在3个月以上。2 .症状多涕,呈脓性或粘脓性。前组鼻窦炎者,其涕易从前鼻孔探出;后组鼻窦炎者,其鼻涕常向后流入鼻咽部经口吐出而“多痰”;牙源性上颌窦炎的鼻涕常有腐臭味。不同程度的鼻塞与嗅觉减退。头痛或有或无,多为钝痛或闷痛。前组鼻窦炎者,头痛多在枕部。全身症状一般不明显,或有头昏、倦怠、嗜睡、失眠、记忆力减退、注意

4、不集中等症。3 .检查鼻腔检查可见鼻粘膜充血、肿胀或肥厚,中鼻甲或下鼻甲肥大,甚或呈息肉样变;中鼻道或嗅裂、鼻腔底有脓性分泌物。必要时可行鼻窦体位引流。检查时未见鼻道有脓性分泌物或体位引流阴性者,不能排除诊断。(2)X线照片示窦腔模糊、混浊、密度增高,有时可见液平面或息肉阴影。必要时可行鼻窦CT或MRl检查,对诊断蝶窦炎和鉴别鼻窦占位性病变有重要价值。必要时行上颌窦刺冲洗,无脓液洗出者,不能排除慢性上颌窦炎的诊断。上颌窦和额窦病变者,可行A超检查,以发现窦内是否有积脓、息肉或肿瘤等病变。辨证论治1 .肺胃郁热熏鼻证主证:鼻涕黄粘,鼻塞,鼻粘膜暗红,并见咳嗽少痰,口微干,小便黄,大便或干结。舌质

5、略红,苔微黄,脉洪缓有力或滑略数。治法:清泻肺胃,化浊通窍。方药:清肺通窍汤的加减。加减:涕难出者,酌加皂剌、穿山甲排脓;口微干者,酌加花粉或葛根清热生津;大便干结者,少佐生大黄,入煎剂汤中泡服。2 .胆热熏鼻证主证:鼻涕黄绿粘稠如脓,味或带臭,鼻塞,检查见鼻粘膜红肿带暗。伴头痛头昏,口苦咽干,烦躁易怒,小便黄,大便或干结。舌质红,苔黄,脉弦数或弦滑略数。治法:清胆泻热,化浊通窍。方药:奇授蕾香丸1加柴胡、黄苓、胆草、茵陈、辛夷、木通之类。3 .脾虚邪滞鼻窍证主证:鼻涕粘白量多,鼻塞重,嗅觉减退,鼻粘膜暗淡,鼻甲肿胀,或中鼻甲息肉样变。伴倦怠乏力,舌质淡胖,苔白,脉细缓或细滑。治法:健脾益气,

6、化浊通窍。方药:补中益气汤回加减。加减:加白芷、苍耳子、辛夷、石菖蒲、川苜;头痛加草乌;纳差加神曲、麦芽之类。纳差腹胀,苔腻,浊涕量多,加苍术、惹放仁、砂仁之类。4 .肺虚邪滞鼻窍证主证:鼻涕粘白量多,嗅觉减退,鼻塞时轻时重,鼻粘膜暗淡肿胀,遇风寒则症状加重。伴面色不华,恶风,咳嗽痰稀,舌质淡,苔薄白,脉缓弱。治法:温补肺气,祛风散寒。方药:温肺止流丹阿合苍耳子散fM加减。加减:容易感冒,加玉屏风散M以助益气固表。备选方:通宣益气丸您力。5 .阳虚寒凝鼻窍证主证:头痛,鼻塞,浊涕粘白,嗅觉减退,伴形寒肢凉,精神萎糜,常感腰背冷痛,或有背寒如掌大,小便清长,夜尿多。舌淡苔白,脉沉细弱。治法:温肾

7、壮阳,散寒通窍。方药:麻黄附子细辛汤加合苍耳子散皿加减。备选方:附桂八味汤网加川苜、升麻、苍耳子;或用阳和汤应加苍耳子、川莺之类。以上各证,如见头痛或局部疼痛者,均可加露蜂房23g,制草乌3g,并加白芍、生甘草。外治L滴鼻:以收缩血管剂与抗菌消炎剂,或中药清热解毒、通利鼻窍制剂为主,与变态反应有关的,可于滴鼻剂中加入类固醇皮质激素。亦可于滴剂中加入ATP、溶菌酶等,以保护和促进鼻粘膜纤毛功能。2.吹鼻、塞鼻:参急性鼻渊。3 .上颌窦穿刺冲洗:每周12次,冲洗后向窦内注入抗生素、类固醇激素混合液。方法:表面麻醉:先用1%麻黄碱棉片收缩下鼻甲和中鼻甲粘膜,然后用浸有12%地卡因(内加少许0.01%

8、肾上腺素)的棉片置入下鼻道外侧壁,在距下鼻甲前端约1L5cm的下鼻甲附着处稍下的穿刺部位约1015min.穿刺:在前鼻镜窥视下,将上颌窦穿刺针(带有针蕊)尖端引入下鼻道外侧壁的穿刺部位,针尖斜面朝鼻中隔,并固定。一般在穿左上颌窦时,用右手固定患者头部,左手拇食指和中指持针,掌心顶住针之尾端。针之方向对向同侧耳廓上缘稍用力钻动即可穿通骨壁进入窦腔,此时有一落空感。冲洗:进入窦腔后,拔出针蕊,接上注射器回抽检查,如抽出空气或脓液,说明针尖端确在窦内(抽出之脓液可送培养和药物敏感试验),撤下注射器,用一根橡皮管连接于穿刺针和注射器之间,再徐徐注入温生理盐水以冲洗。如上颌窦内积脓,即可随生理盐水一并冲

9、出,并用冲洗盘于须下盛接。如此连续冲洗,直至脓液冲净为止。必要时可在冲净脓液后注入具有消炎或解毒作用的中药或西药。冲洗完毕,按逆进方向退出穿刺针,用棉片压迫止血。每次冲洗应记录脓液之性质(粘脓性、脓性、蛋花样或米汤样)、颜色、气味和脓量。如一次不能治愈可根据病情每周12次重复穿刺冲洗。亦可经穿刺针腔引入硅橡胶管置留窦腔,一端固定于鼻孔外,以便连续冲洗。4 .置换疗法:用负压吸引法使药液进入鼻窦。适用于同侧全组鼻窦炎。方法:先用1%麻黄碱生理盐水收缩鼻粘膜,以利窦口开放,并揭净鼻涕。取仰卧位,垫肩或头低垂位,使下颌须部一耳道口连线垂直于水平线(即床平面)。将以0.5%麻黄碱生理盐水为主,并加入了

10、适当抗生素、类固醇激素和糜蛋白酶的混合液约23ml注入治疗侧鼻腔。用连接吸引器(负压不超过240KPa)的橄榄头塞入治疗侧鼻孔勿使漏气,同时用手指压住另一侧鼻翼以封闭该侧鼻孔,并令患者连续发断续的“开、开、开”音,同步开动吸引器,持续约12s即停,如此重复68次。5 .辅助性手术:经保守治疗无效者,可采用手术治疗。鼻窦根治术。原则是切除患窦不可逆性病变粘膜,并建立鼻腔和鼻窦间长期稳定的通气和引流。如彻底切除窦内粘膜后,行上颌窦内侧壁和鼻腔下鼻道开窗,开放额窦鼻额管和额窦口等。功能性内窥镜鼻窦手术。原则是解除鼻腔和鼻窦口的通气和引流障碍,清除以中鼻道为中心及其附近区域的病变,特别是前组筛窦的病变

11、,无需行广泛的鼻窦粘膜切除。即通过小范围或局部性手术解除广泛的鼻窦病变,如钩突切除术、前组筛窦切除术,以及上颌窦自然开口、蝶窦开口和额窦开口扩大术等。其他治疗1 .针灸治疗体针法:肺胃郁热熏鼻证迎香、印堂、列缺、合谷、尺泽;胆热熏鼻证迎香、印堂、太冲、风池,泻法;肺虚邪滞证取迎香、上星、太白、足三里、肺俞;脾虚邪滞证加刺三阴交,阳虚寒凝证取命门、太溪、迎香、百会;平补平泻法,每天1次,10次为1疗程。耳针法、水针法:参急性鼻渊。灸法:用于虚寒证。背俞穴取肺俞、脾俞、肾俞,头面部穴取上星、百会、迎香,每次背俞穴与头面部穴各取1个,温和灸,每次2030min02 .单方、验方天罗片雨,每次5片,日服3次,用于鼻渊涕多黄稠者。久病涕黄绿量多或臭者,可用生黄黄30g白术12g当归15g苍耳子IOg白芷Iog生松仁30g败酱草20g细辛3g黄苓15g连翘15g制草乌3g(先煎)露蜂房4g苍术Iog川号12g水煎服,日1剂。银鱼汤:银花30g鱼腥草30g蒲公英30g黄苓IOg辛夷12g白芷20g川苜IOg藁本IOg桔梗12g甘草6g蒲公英30g野菊花12g黄苓鱼腥草败酱草白芷辛夷各15g板兰根苍耳子蔓荆子赤芍桔梗各Iog川苜藁本各6g甘草3g便秘加酒大黄36g水煎服,每天1剂。预防护理参急性鼻渊。

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