2024优化抗生素使用的法则.docx

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1、2024优化抗生素使用的法则抗菌药物是必不可少的救命药物。然而，使用不当是普遍存在的。确保适当的抗菌药物处方是良好临床实践的一个基本方面。自1928年亚历山大弗莱明爵士发现青霉素以来，抗菌药物彻底改变了医学，并有助于挽救无数生命。全世界抗菌药物使用也存在巨大差异。虽然一些地区面临过度使用抗菌药物的挑战，但其他地区获得基本抗菌药物的机会有限。这种令人担忧的差异造成了差距，危及全球抗菌药物供应的可持续性和安全性，最终损害了有效治疗的可及性，并导致处方实践欠佳。有效的抗菌药物治疗是全民医疗保健的重要组成部分。适当使用抗菌药物以保持其有效性是全球集体责任。由于存在众多的科学、监管和财务障碍，制药公司几

2、乎没有动力开发新抗菌药物。因此，工业界能否及时取代无效的抗菌药物是值得怀疑的。抗菌药物常用于急诊医院，用于治疗社区和医院获得性感染以及手术预防。然而，如果用方不当，抗菌药物对患者几乎没有益处，反而使他们面临不良反应的风险。研究表明，在接受全身治疗的患者中，多达20%的患者不良事件与抗菌药物治疗有关。反过来，这些事件会延长住院时间，导致更多的门诊或急诊科就诊和再次入院，并导致需要额外的医院服务，从而增加住院费用。优化住院患者抗菌药物处方可提高治疗效果和患者安全性，最大限度地降低抗菌药物素相关感染（例如艰难梭菌感染：CDI）的风险，并降低个体患者在医院、国家和全球范围内选择和传播耐药细菌的风险。我

3、们建议临床领导者推动抗菌药物管理和教育计划，以帮助标准化和改善处方行为。此外，我们认为，专业内临床领导者关于适当使用抗生素的指导对于应对抗菌素耐药性（AMR）的全球威胁至关重要。我们提出了正确使用抗菌药物的10个核心原则，临床医生在临床实践中应始终遵循这些原则（图1）.10GOLDENRULESFOROPTIMALANTIBIOTICUSEINHOSPITALSETTINGSEnhancinginfectionpreventionandcontrol2 Prescribingantibioticswhentheyaretrulyneeded3 Prescribingtheappropriate

4、antibiotic(s)attherighttime4 Administeringantibioticsinadequatedosesandroutes5Initiating,assoonaspossible,targetedtreatmentbasedontheresultsofcultureandsusceptibilitytesting6 Usingtheshortestdurationofantibioticsbasedonevidence7Achievingsourcecontrolbyidentifyingandeliminatingthesourceoftheinfection

5、orreducingthebacterialload8SupportingsurveillanceofHAIsandAMR,monitoringofantibioticuse,consumption,andthequalityofprescribing9 Educatingstaffandimprovingawareness1SupportingmultidisciplinaryASPsandenhancingcollaborationofvhealthcareprofessionalsfromvariousdisciplines图1在医院环境中优化抗菌药物使用的10条”黄金法则；临床医生在临

6、床实践中应始终遵循这些法则加强感染预防和控制所有医护人员必须遵守基于证据的感染预防和控制措施，以防止发生HAIo有效的IPC教育和培训可显著降低HAI,其中最常见的是SSIsx导管相关性尿路感染、中心插管相关血流感染、医院和呼吸机相关性肺炎(VAP)和CDIoHEALTHCARE-ASSOCIATEDINFECTIONSHospital-acquiredpneumoniaCatheter-associatedCatheterassociatedurinarytractinfectionsbloodstreaminfectionsPreventionSurgicalsiteinfectionsj

7、gbetterClostridioidesdifficileinfectionsthancureHAI患者需要额外的诊断和治疗程序，住院时间延长，产生额外费用,并且发病率和死亡率可能很高。此外，许多HAl是由MDR细菌引起的L在优质护理和缓解抗微生物药物耐药性的背景下，预防HAI变得越来越重要。这些感染结局较差，通常需要广谱抗菌药物。根据ECDC的数据，欧盟/欧洲经济区六种主要类型HAI(以残疾调整生命年表示)的负担高于ECDC根据2011-2012年的数据监测的所有32种其他传染病的总负担。许多HAI是可以预防的。据记录，无论各国的收入水平如何，通过实施多式联运预防和制定以安全为导向的方法，

8、高原感染率都会降低35-55%o尽管如此，医护人员对循证IPC措施的依从性较差。一个突出的例子是手部卫生，它被认为是患者安全和护理质量的指标，也是所有医疗机构中感染预防和控制的基石。包括WHO101和CDC在内的许多组织已经发布了指南，为医护人员提供了改善手部卫生习惯的具体建议。最近，SHEA、IDSA和感染控制和流行病学专业人员协会(APIC)发布了通过手卫生预防HAI的实践建议。世卫组织颁布了手部卫生五个时刻，以鼓励医护人员遵守手部卫生建议，并将感染和传播的风险降至最低。CLEANYOURHANDS1 Beforetouchingapatient2 Beforeclean/asepticp

9、rocedures3 Afterbodyfluidexposure/risk4 Aftertouchingapatient5 AftertouchingpatientsurroundingsHandsshouldbecleanedbyrubbingthemwithan,J；1,alcohol-basedformulation,asthepreferredmeanforroutinehandhygiene.Handsshouldbewashedwithsoapandwaterwhenhandsarevisiblydirtyorvisiblysoiledwithbloodorotherbodyfl

10、uidsorafterusingthetoilet.Importantly,theuseofglovesdoesnotreplacetheneedforcleaninghands.尽管手卫生被普遍接受为一种具有成本效益的感染预防和控制措施，但依从性仍然低得令人无法接受。一项系统评价报告依从性为40%(与WHO基准80%相比)，不同医院单位/病房和医护人员的依从性存在差异，因此需要采取多方面的缓解措施来促进一致性。床旁的手卫生被认为是在手卫生最关键的时刻促进依从性的最佳实践。根据目前的最佳实践，应在床旁提供手卫生用品。这就要求手卫生用品应易于获取且尽可能靠近，最好是在患者护理或治疗地点的手臂范围

11、内。SSI仍然是手术患者中最常见的HAIo它们在发病率、死亡率、住院时间以及全球总体直接和间接成本方面是一个主要的临床问题。通过在术前、术中和术后采取行动来减少SSI的发生，显然重要的是提高患者安全性。2016年，WHO发布了关于有效感染预防和控制规划核心组成部分的循证指南，将在国家和医院层面实施。IPC措施总结为八个核心组成部分（下图）.由于1970年代具有里程碑意义的院内感染控制（SENIC计划有效性研究揭示了IPC计划在减少HAIS方面的有效性，因此专门的IPC计划在每家医院都被认为是最重要的。它应由IPC专家领导，并与所有相关领域的医护人员密切合作。THE8WHOCORECOMPONE

12、NTSFORTHEIMPLEMENTATIONOFINFECTIONPREVENTIONANDCONTROLIPCprogrammes2IPCguidelines3IPCeducationandtrainingHAIssurveillanceMultimodalstrategiesk 6、Monitoring,auditandfeedback7、Workload,staffingand bedoccupancy,8、Builtenvironment,materials andequipment J世卫组织旨在评估这些规划在全世界卫生保健机构实施情况的全球调查结果已经公布。这项调查对世卫组织所有

13、六个区域和收入水平的4440个卫生保健机构（81个国家）实施感染预防和控制规划进行了重要概述。研究结果确定了IPC实施的优势、差距以及关键的改进机会，为正在进行的全球IPC改进工作提供信息，特别是在中低收入国家，这些工作显示IPC实施率显着降低。为了降低抗菌药物耐药性的共同目标，感染预防和控制计划和平均售价应成为减少成人感染的合作伙伴。机构领导层的支持对于每个项目的成功以及两者的成功至关重要，包括有效的微生物实验室（能力、资金和基础设施），以实现快速诊断、有效的通信工具和适当使用技术，包括电子健康记录。IPC和ASP计划基于类似的跨学科工作和活动模式，如教育，监测和反馈。整合这些干预措施可以减

14、少冗余，并协调力量，以最大限度地影响医护人员。当ASP与医院的IPC干预措施（尤其是手部卫生）一起实施时，在减少MDR细菌的发生和传播方面明显比单独使用ASP更有效。遏制抗菌药物耐药细菌的传播具有挑战性，因为它们具有人际传播的倾向。碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）.鲍曼不动杆菌（CRAB）和铜绿假单胞菌（CRPA）是最难治疗的细菌之一，因为AMR患病率很高。2017年，WHO发布了急性医疗机构中这些细菌的预防和控制指南。支持性系统文献综述发表于2019年。报告的最常见干预措施是接触预防措施（90%）;主动监测培养（80%）;措施的监测、审计和反馈（80%）；患者隔离或分组（70%）;手部卫生（5

15、0%）；以及环境清洁（40%）。值得一提的是，疫苗接种是最有效和最具成本效益的预防措施之一。疫苗主要用于预防性使用，包括暴露后预防，以减少传染病病例的数量，从而减少抗生素的使用和AMR的传播。针对引起大量疾病负担的耐药细菌病原体（如MRSA和铜绿假单胞菌）的疫苗也正在开发中。通常认为疫苗会影响AMR,要么直接通过预防感染来降低耐药病原体的流行率，也可以通过抗生素使用来间接影响非细菌性原发性感染（例如病毒性感染），而抗菌药物治疗往往不正确。血清型HiB型流感嗜血杆菌、流感和肺炎球菌结合疫苗是证明疫苗在减少抗生素使用和降低AMR方面有效的例子。对于手术，脾切除术后接种肺炎链球菌（对青霉素越来越耐药）、HiB和脑膜炎奈瑟菌可有效预防通常由包膜微生物引起的压倒性脾切除术后感染。此外，麻疹免疫可预防麻疹病毒感染，麻疹病毒感染可减少先前存在的抗体，从而保护其免受其他病原体的侵害。新疫苗正在开发和评估中，为解决危及生命的疾病提供了可能性,并有助于进一步遏制抗菌药物使用和减轻AMRo在真正需要时开具抗菌药物开抗菌药物处方的临床医生面临着相互冲突的优先事项。一方面，他们必须为患者提供最好的治疗。另一方面，他们必须保持抗菌药物的功效，尽量减少CDl等机会性感染，减少个体患者耐药病原体的选择，并防止AMR在全球范围内持续增加。在开具抗菌药物处方之前，