抗凝药物临床应用建议.docx

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1、抗凝药物临床应用建议抗凝药物通过阻止血液凝固防止血栓形成，临床主要用于防治血栓栓塞相关疾病，如心房颤动(AF)、急性心肌梗死、人工机械瓣膜置换术后、下肢深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、弥散性血管内凝血(DlC)等Q抗凝药物广泛应用于临床，涉及心血管、呼吸、肿瘤、妇产、免疫等多个学科疾病的治疗。国内多家医疗机构的临床专家、药学专家和循证专家等，针对抗凝药物的适应证、用法用量、特殊人群用药及药物相互作用等内容进行研讨，最终形成抗凝药物临床应用共识。抗凝药物按作用机制可分为：(1)维生素K拮抗剂(VKA),如华法林；(2)间接凝血酶抑制剂，如普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH),磺达肝癸

2、钠等；(3)直接凝血酶抑制剂，如达比加群酯、比伐芦定、阿加曲班等；(4)直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等。抗凝药物临床应用17种情形建议1、用于特殊部位血栓(1)门静脉血栓抗凝治疗药物的选择及用法用量：初始治疗可选择UFH、LMWH、磺达肝癸钠，长期治疗可选择华法林、直接口服抗凝药(DOACS),用法用量与用于VTE治疗时相同，同时遵循个体化给药原则；2/C(2)肠系膜静脉血栓抗凝治疗药物的选择及用法用量：初始治疗可选择UFH、LMWH、磺达肝癸钠，长期治疗可选择华法林、DOACs,用法用量与上述药物用于VTE治疗时相同，同时遵循个体化给药原则；2/C(3)颅静脉(窦)血栓

3、急性期抗凝治疗药物的选择及用法用量：急性期治疗可选择UFH.LMWH,用法用量与上述药物用于VTE治疗时相同，同时遵循个体化给药原则；1/C(4)颅静脉(窦)血栓长期抗凝治疗药物的选择及用法用量：长期治疗可选择华法林、DOACs,用法用量与上述药物用于VTE治疗时相同，同时遵循个体化给药原则。2/C2、用于股骼好脉支架置入术后抗凝药物的选择及用法用量：UFH、LMWH、磺达肝癸钠、DOACs、华法林，用法用量与上述药物用于VTE治疗时相同。指南推荐3、用于左心耳封堵术后和导管消融术后(1)左心耳封堵术后抗凝药物的选择及用法用量：华法林、DOACs,用法用量与上述药物用于AF卒中预防时相同；指南

4、推荐(2)导管消融术后抗凝药物的选择及用法用量：UFH、LMWH、磺达肝癸钠、华法林、DOACs,用法用量与上述药物用于AF卒中预防时相同。1/B4、用于左心室血栓抗凝药物的选择及用法用量：UFH.LMWH.磺达肝癸钠、华法林、DOACs,用法用量与上述药物用于AF卒中预防时相同。2/C5、用于瓣膜性房颤用药指征：机械瓣置换术后及中、重度二尖瓣狭窄合并的房颤；1/A抗凝药物的选择及用法用量：华法林(剂量根据INR个体化调整，长期抗凝)。1/A6、用于心脏瓣膜术后(1)机械瓣膜置换术后抗凝药物的选择及用法用量：参见“用于瓣膜性房颤”项。1/A(2)生物瓣膜置换术后抗凝药物的选择及用法用量：华法林

5、，剂量根据INR个体化调整；1/ADOACS,患者合并AF时可使用，剂量与DoACS用于AF卒中预防时相同。指南推荐(3)瓣膜成形术后抗凝药物的选择及用法用量：华法林，剂量根据INR个体化调整；1/ADOACs,手术3个月后，患者合并AF时可使用，剂量与DOACS用于AF卒中预防时相同。指南推荐7、用于急性外周动脉血栓(1)急性动脉栓塞或血栓形成患者抗凝药物的选择及用法用量：UFH.LMWH,用法用量遵循个体化给药原则；指南推荐(2)AF引起的急性外周动脉血栓长期抗凝药物的选择及用法用量，均与AF患者卒中预防时的抗凝药物使用相同，且须长期抗凝。1/A8、用于免疫性疾病(1)用药指征：抗磷脂综合

6、征(antiphospholipidsyndrome,APS)合并血栓患者。1/A抗凝药物选择及用法用量：UFH、LMWH.华法林，用法用量与上述药物用于VTE治疗时相同；1/AAPS患者中应谨慎使用DOACs,尤其是对有动脉血栓形成事件病史的患者；1/A发生3种磷脂抗体阳性的动/静脉血栓事件者，不推荐利伐沙班；1/AVKA或LMWH不适用时可选择磺达肝癸钠，用法用量与磺达肝癸钠用于VTE治疗时相同。2/C(2)用药指征：肾病综合征合并血栓患者。1/A抗凝药物选择及用法用量：UFH、LMWH.华法林，用法用量与上述药物用于VTE治疗时相同；1/ADOACs,用法用量与上述药物用于VTE治疗时相

7、同。2/C9、用于易栓症患者(1)抗凝血酶缺陷患者不推荐使用UFH.LMWH,磺达肝癸钠；1/C(2)蛋白C和蛋白S缺陷患者不能使用华法林作为初始抗凝治疗，可能引起血栓倾向加重、皮肤坏死。1/A10、用于血小板(PLT)计数减少合并血栓(1)当PLT50义1()9个/L时，可全剂量使用抗凝药物；当25XIO个/LWPLTW50义IO,个/L时，可考虑半量或足量给予抗凝药物联合血小板输注预防；当PLTV25X109个/L,应避免使用抗凝药物。指南推荐(2)HlT患者抗凝药物的选择：阿加曲班、比伐芦定、磺达肝癸钠、DOACso指南推荐11、用于肝肾功能不全患者(1)肝功能不全。说明书/指南推荐胃肠

8、外抗凝药的选择及用法用量：UFH,根据活化部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量；LMWH,谨慎使用，剂量遵循个体化原则；磺达肝癸钠、比伐芦定、阿加曲班应谨慎使用。华法林应谨慎使用。DOACS的选择及用法用量。口服抗凝药物在肝功能异常患者中的剂量调整药物名称肝功能分级ChildPughA9分华法林根据INR目标值雕剂量利伐沙班正常剂量禁用禁用阿眼冽E正常剂量慎用禁用艾多沙班正常剂量慎用期达助僻醋正常剂量慎用禁用(2)肾功能不全。说明书/指南推荐胃肠外抗凝药的选择及用法用量。非口服抗凝药物在肾功能异常患者中的剂量调整药物名称*ri.CrCI50-90mL/疾病CrCI3050mLminCrCl30

9、mLminminUFH根据APTT、AXa及糖调整依诺肝素钠VIEiRVTE治疗无须调整无须调整无须调整无须调整3Omg,01次lmgkg,每日1次达肝素VTE三无须调整无须调整加强监测VTE治疗无须调整无须调整慎用mVTE预防无须调整减少25%33%的剂量减少25%33%的剂量VTE治疗无须调整减少25%33%的剂量不默使用横达肝疑VTE预防无须调整L5mg,每日吹不建议使用卜a：使用磺达肝癸钠的患者，CrCl为20V50mLmin时，建议剂量调整为1.5mg,每日1次；b：CrCl20mLmin的患者不建议使用磺达肝癸钠。华法林应根据INR调整剂量；DOACS的选择及用法用量。口服抗凝药物

10、在肾功能异常患者中的剂量调整药物名称嫡Cra50YCrC130-5090mI7minmL/minCrC115-30CCl15mL/minmL/min透析华法林根据INR目标值调整剂量利/班AF物调整15mg,每日1次15mg,每皿次不建议跳lOmg,S0IftVTE预防放词整询调整不建议期不建议使用10mg,01VTE治疗族调整15mg,每日1次不建议使用不建议使用10mg,每日1次硼渺班VTEW族调整族调整i三使用不建议使用2.5mg,每H2次艾多沙班AF族调整30mg,0IjJc30mg,每町次不默峨不建议使用VTE治疗询调整30mg,每日1次30mg,每日欣W三不建议使用达比碉酯AF族调

11、整HOmg,每日2次不建议使用不建议蒯不赖使用VTE治疗族调整110mg,每日2次不默跳不建议使用不赖使用12、用于生殖辅助治疗（1）复发性流产患者，合并有血栓前状态（PTS）、APS时，可以使用LMWH；1/A（2）复发性流产患者，合并有系统性红斑狼疮（SLE）时，对于抗磷脂抗体（aPL）阴性但合并肾病综合征，或aPL阳性患者，可以使用LMWH；1/B（3）反复种植失败患者，合并PTS.APS时，可以使用LMWH;2/C（4）辅助生殖技术过程中的中重度卵巢过度刺激综合征（OHSS）患者，可以使用LMWH；1/A（5）上述情况下亦可选择磺达肝癸钠，用法用量应遵循个体化原则。2/C13、用于儿童

12、患者血栓性疾病（1）抗凝药物选择：UFH、LMWH、华法林、利伐沙班a和达比加群酯；1/A用法用量：UFH、LMWH、利伐沙班和达比加群酯根据体重调整剂量，华法林根据INR调整剂量。利伐沙班说明书在儿童抗凝治疗方面现只批准用于儿童VTE治疗及预防VTE复发；先天性心脏病患儿Fontan手术后的血栓预防（FDA说明书）。达比加群酯在FDA和欧洲药品管理局（EMA）均已被批准用于儿童VTE治疗及预防VTE复发（2）抗凝药物选择及用法用量：磺达肝癸钠可用于儿童VTE治疗，剂量为0.lmgkg,每日1次。2/C14、用于肿瘤患者血栓性疾病预防和治疗(1)血栓性疾病预防时抗凝药物选择及用法用量。指南推荐

13、内科住院患者：LMWH.UFH和磺达肝癸钠；外科住院患者：LMWH、磺达肝癸钠、UFH和DOACS(利伐沙班、阿哌沙班)；出院或门诊患者：DOACs(利伐沙班、阿哌沙班)、LMWH和磺达肝癸钠用法用量：与上述药物用于VTE预防时相同。(2)血栓疾病治疗时抗凝药物的选择及用法用量：与VTE患者的抗凝药物使用方法相同。指南推荐15、用于导管相关性血栓发生导管相关性血栓的抗凝药物选择及用法用量：与VTE患者的抗凝药物使用方法相同。指南推荐16、用于低体重/肥胖患者血栓性疾病对于低体重(10Okg或BMI30kgm2)患者，可选择UFH、LMWH.磺达肝癸钠、华法林、DOACs,但须加强监测。说明书/

14、指南推荐17、抗凝药物和抗血小板药物、溶栓药物的联合使用(1)抗凝药物之间。说明书/指南推荐华法林和肝素类药物桥接时可联合使用；DOACS转换为华法林时可联合使用。（2）抗凝药物和抗血小板药物联合使用并无禁忌。说明书/指南推荐（3）抗凝药物和抗栓药物。指南推荐对于ST段抬高型心肌梗死患者，抗凝药物和溶栓药物可以联用；对于急性VTE患者，抗凝药物和溶栓药物可以联用附表：特殊人群抗凝药物选择特殊人群抗凝药物选择分类I名称妊娠哺乳儿童老年胃肠外频药UFH可以使用可以使用可以使用可以使用LMWH可以期可以使用可以使用可以使用艇阳勤谨慎使用可以使用可以使用可以使用雌芦定尚不明确尚不明确尚不螭可以使用阿加曲班利大于弊时使用不建议使用尚不明确可以使用三三华法林谨慎使用可以使用可以使用可以使用达比加群番不建议使用不建议使用可以使用可以使用利伐沙班不建议使用不建议使用可以使用可以使用阿卿班不赖跳不建议使用不赖使用可以使用艾多城不建议使用不建议使用不建议使用可以使用