最新胸腔积液诊断的中国专家共识.docx

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1、最新胸腔积液诊断的中国专家共识摘要胸腔积液是多种疾病常见的并发症，其病因诊断具有挑战性。中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）组织专家，充分评估了胸腔积液诊断领域最新的研究结果，基于GRADE证据分级的原则，经过多次会议讨论和修订，最终形成了胸腔积液诊断的专家共识。本共识分为三章：胸腔积液的评估和检测、常见病因胸腔积液的诊断、其他类型胸腔积液的诊断。第一章主要推荐意见如下：（1）根据病史和临床表现怀疑为胸腔积液的患者，推荐行胸部CT和（或）胸腔超声检查明确有无胸腔积液。（2）有条件情况下，推荐在超声引导下行胸腔穿刺。诊断性胸腔穿刺，建议至少检测胸腔积液总蛋白、乳酸脱氢酶、腺首脱氨酶、细

2、胞分类计数和细胞病理。（3）建议用Light标准来区分渗出液和漏出液;部分漏出液经Light标准可能被误判为渗出液；如果存在心脏疾病，而胸腔积液判断为渗出液，建议检测胸腔积液N-端脑钠肽前体或血清-胸腔积液白蛋白梯度协助判断。（4）针对胸腔积液样本检测未能明确病因的患者，推荐行胸膜活检，CT或超声引导下胸膜活检准确性更高。经胸腔积液实验室检测和（或）胸膜活检未能明确病因者，建议行胸腔镜检查。第二章主要推荐意见如下：（1）胸腔积液细胞病理显示为异型细胞、可疑恶性或恶性细胞，建议获取更多样本或通过免疫细胞化学协助确诊及分型。（2）建议用液体培养基进行结核分枝杆菌（MTB）培养以提高阳性率。推荐在疑

3、诊结核性胸腔积液时进行分子诊断（核酸扩增或XpertMTB/RIF）疑诊结核性胸腔积液而胸腔积液检查未能确诊者,推荐行CT或超声引导下胸膜活检或胸腔镜获取胸膜组织行抗酸染色、结核分枝杆菌核酸扩增和培养。（3）推荐检测胸腔积液C反应蛋白协助鉴别非复杂性肺炎旁胸腔积液（PPE）和复杂性PPEo对PPE和脓胸患者，建议将胸腔积液接种到血液培养瓶中，或将超声引导下胸膜活检的标本进行培养,提高培养阳性率。第三章主要推荐意见如下：（1）如果胸腔积液不能用常见病因解释，建议综合分析患者的病史、临床表现、积液特征和活检病理结果等，以排查少见和罕见病因。（2）临床疑诊乳糜胸或假性乳糜胸，推荐检测胸腔积液中是否存

4、在乳糜微粒或胆固醇晶体，并检测胸腔积液甘油三酯和胆固醇水平。（3）胸腔积液可能是多种病因共同作用的结果，对伴胸腔积液的重症患者，建议排查心力衰竭、低蛋白血症、胸腔感染等因素。（4）对于经胸腔镜胸膜活检仍未明确病因的胸腔积液患者，建议密切随访至少2年以排除恶性疾病。第一章胸腔积液的评估和检测一.胸腔积液的评估1 .症状和体征：不同病因和积液量所致的临床症状具有差异。典型的胸腔积液最初表现为非特异性的呼吸道症状，如呼吸困难、胸痛、咳嗽。突然发作的剧烈胸痛、与胸腔积液量不成比例的呼吸困难则要排查有无肺栓塞。少量胸腔积液时，无明显体征，少部分患者可触及胸膜摩擦感、闻及胸膜摩擦音。中-大量积液时，患侧胸

5、廓饱满，可伴有气管、纵隔、心脏移向健侧，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，听诊呼吸音减低或消失。不典型的胸腔积液，如早期少量胸腔积液或部位不典型的胸腔积液，如肺底积液、叶间胸膜积液、包裹性积液等，诊断可能存在困难，需要借助影像学检查明确诊断。2 .X线胸片、胸部CT和胸腔超声检查:X线胸片可以判断有无胸腔积液,其诊断的敏感度与积液量、是否存在包裹或粘连有关。一般情况下，后前位X线胸片能检测到200ml以上的胸腔积液，而患侧卧位片可以检测到50ml以上的肋膈角积液。胸部CT或胸腔超声可准确评估有无胸腔积液,可以鉴别少量胸腔积液与胸膜增厚。胸部CT还显示肺内、胸膜、膈肌、肺门和纵隔等部位的病变,有助于病

6、因诊断。与X线胸片相比，胸腔超声检查探测胸腔积液的敏感度更高，超声检查可以识别仅35ml的液体，同时可以测量胸腔积液深度，便于诊断性胸腔穿刺，而对于100ml的胸腔积液，超声诊断的敏感度达100.0%。超声检查可以识别分隔性胸腔积液,在鉴别胸腔积液和胸膜增厚时,超声检查也具有高度特异度。此外，对机械通气、危重症患者，超声检查对胸腔积液的诊断也更具有优势。【推荐意见一】根据病史和临床表现怀疑为胸腔积液的患者，推荐行胸部CT和（或）胸腔超声检查明确有无胸腔积液（K）o二、胸腔穿刺术和胸腔积液的检测1.胸腔穿刺术：除有明显心力衰竭的患者外，对所有不明原因的胸腔积液患者都应进行诊断性胸腔穿刺。对心力衰

7、竭患者，存在下列情形之一时可考虑行诊断性胸腔穿刺术：（1）患者出现发热或胸膜炎性胸痛；（2）单侧胸腔积液，或双侧胸腔积液的积液量差异明显；（3）胸腔积液不伴有心脏扩大；（4）治疗心力衰竭后胸腔积液无吸收。胸腔积液在超声下显示为透声良好的液性暗区，胸腔超声可用于穿刺定位。如果由于胸腔积液量少或存在积液包裹而难以行胸腔穿刺术时，可在超声引导下行胸腔穿刺术，以提高穿刺的成功率和诊断性能，降低胸腔穿刺术后医源性气胸的发生率。诊断性胸腔穿刺术采集的胸腔积液检测项目至少应包括：总蛋白、乳酸脱氢酶（lacticdehydrogenase,LDH）、腺甘脱氨酶（adenosinedeaminase,ADA）、

8、细胞分类计数和细胞病理检查（表3）。表3诊断，性胸腔穿刺术采集的胸腔积液检测项目检测项目注释常规检测总蛋白、LDHsADA需要样本25ml,应用Light标准还要行血清总蛋白和LDH检测细胞分类计数需要样本320ml细胞病理初次送检样本需2050ml,怀疑恶性疾病而初次结果为阴性者，建议送检样本75ml怀疑特殊病因建议检测肿瘤标志物怀疑恶性胸腔积液胸腔积液IFN-乂IL-27怀疑结核性胸腔积液胸腔积液核酸扩增实验、XpertMTB/RIF怀疑结核性胸腔积液胸腔积液抗酸染色、结核分枝杆菌培养怀疑结核性胸腔积液血液或胸腔积液干扰素-Y释放试验怀疑结核性胸腔积液胸腔积液PH值怀疑肺炎旁胸腔积液；取样

9、在肝素化血气注射器中胸腔积液微生物培养需要样本5ml,需氧和厌氧血培养瓶胸腔积液葡萄糖怀疑自身免疫性疾病或感染性疾病胸腔积液C反应蛋白怀疑复杂曲市炎旁胸腔积液甘油三酯和胆固醇怀疑乳糜胸或假性乳糜胸淀粉酶怀疑胰腺炎血细胞比容（红细胞压积）怀疑血胸（需使用EDTA管）N末端脑钠肽前体（NT-proBN怀疑心力衰竭性胸腔积液P）胸腔积液流式细胞怀疑淋巴瘤注：LDH为乳酸脱氢酶;ADA为腺首脱氨酶；IFN-Y为Y-干扰素2 .胸腔积液外观：近80%患者胸腔积液外观表现为浆液性或淡血性。胸腔积液血细胞比容大于患者外周血血细胞比容的50%可诊断为血胸，大多数血胸与开放性或闭合性胸部创伤或手术有关，如胸腔穿

10、刺、胸膜活检等。而自发性血胸相对少见,病因包括恶性W瘤、自发性气胸、血管破裂（主动脉夹层、动静脉畸形）、子宫内膜异位症、肺栓塞、抗凝药物使用以及血液系统异常，如血友病等。而乳糜样积液通常提示乳糜胸或假性乳糜胸，乳糜胸与脓胸可通过离心法加以鉴别，离心后乳糜胸积液仍呈乳白色，而脓胸积液离心后有清亮的上清液。胸腔积液外观及其常见可能病因见表4o表4胸腔积液外观与病因外观病因浆液样结核、肿瘤、肺炎旁胸腔积液淡血性肿瘤、肺炎旁胸腔积液、结核血性自发性气胸、肿瘤、肺炎旁胸腔积液、结核、血管破裂牛奶样乳糜胸、假性乳糜胸脓性脓胸浑浊肺炎旁胸腔积液、肿瘤、结核棕褐色肺炎旁胸腔积液、其他良性疾病3 .酶学检测：L

11、DH可以提示细胞损伤情况、是否存在糖无氧酵解及糖异生。与其他病因所致的胸腔积液相比，恶性胸腔积液(malignantpleuraleffusion,MPE)中的LDH显新高，当LDH1500U/L时，预示着恶性程度较高和预后较差。对于肺炎旁胸腔积液(parapneumoniceffusion,PPE),积液中的LDH也会升高，其水平与胸腔炎症程度呈正相关。复杂性PPE患者胸腔积液中LDH常高于1000U/L;脓胸患者胸腔积液LDH水平相较于复杂性PPE可高出数倍，平均值约为6000Lo4 .葡萄糖：正常生理情况下，胸腔积液中葡萄糖水平通常同血液中水平一致。胸腔积液中葡萄糖水平降低(3.4mmo

12、l/L)通常见于复杂性PPE.脓胸、类风湿性胸膜炎、结核、恶性M瘤和食管破裂相关的胸腔积液。类风湿关节炎和脓胸是胸腔积液中葡萄糖水平明显降低(1.6mmol/L)的最常见原因。5 .细胞分类计数:胸腔积液中血细胞计数的不同可以进一步缩小鉴别诊断的范围。中性粒细胞增多常见于急性疾病，例如PPE、脓胸和肺栓塞；以淋巴细胞为主的胸腔积液，在结核、充血性心力衰竭和恶性肿瘤中则更常见，当淋巴细胞占比50%时，胸腔积液多为恶性肿瘤和结核所致。但需要注意的是，如果患者以前接受过抗生素治疗，渗出液也可能富含淋巴细胞。胸腔积液中嗜酸性粒细胞占比10%定义为嗜酸性粒细胞胸腔积液。胸腔内嗜酸性粒细胞增多通常是非特异

13、性的,既可见于PPEx药物性胸膜炎、良性石棉胸腔积液，也可见于肺栓塞和寄生虫感染等，恶性肿瘤也是嗜酸性粒细胞胸腔积液常见的原因之一。6 .生物标志物：(1)肿瘤标志物。一项Meta分析研究了癌胚抗原(Carcinoembryonicantigen,CEA)、糖链抗原19-9(carbohydrateantigen,CA19-9)和细胞角蛋白片段21-1(Cytokeratinfragment,CYFRA21-1/t肺腺癌相关性MPE的诊断准确性在这些肿瘤标志物中，CEA的曲线下面积最高(AUC:0.93),其敏感度和特异度分别为0.75和0.96;CA19-9的敏感度为0.58,特异度为0.8

14、4;CYFRA21-1的敏感度为0.70,特异度为0.88o小细胞肺癌伴MPE患者胸腔积液中神经元特异性烯醇化酶(neuronspecificenolasezNSE明显升高其敏感度和特异度分别为0.53和0.85。一项研究分析了原胃泌素释放肽(progastrin-releasingpeptide,proGRP)对MPE的诊断价值，发现小细胞肺癌患者胸腔积液中proGRP水平显著升高，但未通过统计学方法评估其诊断准确性。血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)是一种糖蛋白,作为血管生成的启动子,在MPE形成中起重要作用。一项Meta分析汇总了

15、10项相关研究,发现胸腔积液VEGF浓度诊断MPE的敏感度和特异度分别为0.75和0.72。与促进血管生成的VEGF不同，内皮抑素(endostatin)是一种内源性血管生成抑制剂，其浓度与发生各种肿瘤的风险相关。一项Meta分析发现,内皮抑素诊断MPE的敏感度和特异度分别为0.69和0.78,其诊断准确性有限。MPE相关的其他肿瘤生物标志物，如钙网蛋白、载脂蛋白E、几丁质酶样蛋白(chitinase-likeprotein,CLP)、B7家族(抑制T细胞的调节因子)、基质金属蛋白酶、组织特异性金属蛋白酶抑制剂等，检测结果的可重复性不佳，并未在临床广泛应用。尽管肿瘤相关巨噬细胞有较高的诊断准确率,但其检测价格昂贵、耗时耗材，需要熟练的人工操作，测试结果有待标准化。此外，表观遗传学标准物(mRNA、DNA甲基化、循环无细胞microRNAx外泌体microRNA)对诊断MPE也有一定价值，但总体而言准确性均不高。(2)结核生物标志物：结核性胸腔积液(tuberculouspleuraleffusion,TPE)相关的生物标志物,如ADA、IFNM口白细胞介素-27(IA27)，有助于TPE的诊断。ADA:是一种存在于多种细胞中的酶,尤其是在活化的T细胞中，对淋巴细胞的分化起着重要作用。Meta分析显示，ADA临界值在23-45U/L时，诊断TPE的敏感度和特异度约为90%当ADA