他汀临床应用.ppt

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1、能量储存能量产生甘油三酯甘油三酯胆固醇胆固醇甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质,不能游离形式存在于血浆,必需与其他脂质如磷脂和蛋白质一起组成复合物才能在血液中被转运。这种复合物被称为脂蛋白0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直径(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL脂蛋白的大小脂蛋白的大小在临床上所测定的甘油三酯和总胆固醇是血浆中所有脂蛋白中含有的甘油三酯和胆固醇之总和也可分别测定各类脂蛋白中的胆固醇，如临床上通常测定高密度脂蛋白(HDL)中的胆固醇(HDL-C),测定低密度脂蛋白(LDL)中的胆固醇(LDL

2、-C),以了解这两类脂蛋白的血浆浓度。富含胆固醇的脂蛋白（富含胆固醇的脂蛋白（LDL/HDL)LDL/HDL)LDLHDLTRIGLYCERIDECHOLESTERYLESTERSPHOSPHOLIPIDSFREECHOLESTEROLPROTEINS56%2226%3545%615%2225%7%1020%25%5%45%2025nm813nm低密度脂蛋白高密度脂蛋白甘油三酯胆固醇脂磷酯游离胆固醇蛋白质 治疗率 控制率 治疗率 控制率(%)男性女性He J,et al.Circulation.2004;110:405-11(35-74 岁年龄组岁年龄组 TC=240mg/dL)心血管病心血管

3、病北京北京1994-2002年因年因急性冠脉综合症入急性冠脉综合症入院治疗的患者中，院治疗的患者中，58%既往有心绞痛既往有心绞痛或急性冠脉综合征或急性冠脉综合征病史。病史。赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告(%)赵冬等BRIG项目：项目：急性冠脉综合征患者住院前危险因素的治疗率极低急性冠脉综合征患者住院前危险因素的治疗率极低(%)赵冬等BRIG项目：项目：复发性急性冠脉综合征患者住院前二级预防用药情复发性急性冠脉综合征患者住院前二级预防用药情况堪忧况堪忧Clin Ther.2009;31:236-244每降低每降低1.0 mmol/L LDL-C，则心血管风险降低：，则心血管风险降低：主要血

4、管事件风险降低主要血管事件风险降低20%主要冠脉事件风险降低主要冠脉事件风险降低23%5858项他汀临床试验（治疗者项他汀临床试验（治疗者7635976359；安慰者；安慰者7196271962）显示）显示LDL-CLDL-C降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（%）越多）越多Law MR.BMJ,2003;326:1423不同剂量他汀降不同剂量他汀降LDL-C幅度比较幅度比较1 高危高危患者的血脂管理患者的血脂管理不设起始值不设起始值 胆固醇管理更积极：新增了胆固醇管理更积极：新增了LDL-C的的降低幅度应降低幅度应50%Can J Cardiol 20

5、09;25(10):567-579http:/www.whocc.no/atcddd/n 09年年WHO更新的各他汀更新的各他汀“规定日剂量规定日剂量”均一致增加均一致增加10mg20mgn 立普妥立普妥“规定日剂量规定日剂量”由由10mg/日增加至日增加至20mg/日日n 适当大剂量（适当大剂量（20mg以上以上/日）为患者提供更多心血管保护日）为患者提供更多心血管保护慢慢性性CHDACS门诊门诊病房病房大部分时间在门诊管理均为冠状动脉粥样硬化性心脏病阶段表现为炎症的急性与慢性状态PC I/CABG术后术后AS进展期进展期稳定型稳定型心绞痛心绞痛斑块破裂斑块破裂ACS猝死猝死破裂斑块修复破裂

6、斑块修复ACS后后PCI/CABG术后术后 Peter Libby,Circulation 2001;104;365-372斑块形成斑块形成高血压合并促高血压合并促AS因子因子门诊长期预防管理门诊长期预防管理门诊长期预防管理门诊长期预防管理ACS病房病房围手术围手术期期1973年发现他汀n针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 n不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发

7、生率证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用重点干预人群高血压患者近一半高血压患者合并高胆固醇ASCOT研究证据糖尿病患者糖尿病是冠心病的“等危症”CARDS研究证据多重危险因素患者高危或中危(PAD

8、,AAA,TIA)HPS研究证据阿托伐他汀糖尿病协作研究阿托伐他汀糖尿病协作研究CARDS 是第二个由于显著的临床获益是第二个由于显著的临床获益而提前结束的阿托伐他汀试验而提前结束的阿托伐他汀试验3.0 mmol/L(117 mg/dL)中位中位 LDL-C mmol/LColhoun HM,Betteridge DJ,Durrington PN,et al.Lancet.2004;364:685-696.3.0mmol/L117mg/dL2.0mmol/L77mg/dL阿托伐他汀组心血管事件相对危险降低37%NCEP ATP(2001)中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南(200

9、7)单位：单位：mg/dL 中国中国 美国美国摒弃摒弃 新近的血脂指南新近的血脂指南(包括包括2009加拿大指南和加拿大指南和2011 ESC/EAS指指南南)均没有既往指南中均没有既往指南中(包括包括2001 NCEP ATP 和和2007中国中国指南指南)“血脂合适水平血脂合适水平”的描述；的描述；这源于近年来血脂水平这源于近年来血脂水平“分层管理分层管理”观念的深入人心观念的深入人心3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.European Heart Journal 2011;32:17691818 2.Can J Cardiol 2009;25(10):567579

10、4.Circulation 2004;110:227239ACS稳定性冠心病、稳定性冠心病、T2DM、卒中、卒中Lancet 2010;376(9753):16701681即使基线即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益，也能从他汀治疗中获益积极积极 vs.vs.常规常规 他汀他汀 vs.vs.对照对照所有研究所有研究European Heart Journal 2011;32:17691818European Heart Journal 2011;32:17691818ACS稳定性冠心病、稳定性冠心病、T2DM、卒中、卒中Libby P.Circulation.2001;104

11、:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损他汀多效性单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP6个

12、月间平均百分比改变Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-68p0.0001Kae Nakamura,et al.Atherosclerosis.article in press对照组对照组氟伐他汀组氟伐他汀组在在 Apo-E Apo-E 敲除动物模型中，敲除动物模型中，氟伐他汀明显减少斑块的破裂氟伐他汀明显减少斑块的破裂(24.0%VS.55.5%,P0.05)(24.0%VS.55.5%,P0.05)55.555.5(10)(10)对照组对照组5.65.6(1)(1)181840.040.0(10)(10)24.024.0(6)(6)2525氟伐

13、他汀氟伐他汀 斑块未破裂斑块未破裂斑块破裂斑块破裂n且未出血且未出血C:C:对照组，对照组，T T表示血栓，箭头表示纤维帽破裂表示血栓，箭头表示纤维帽破裂D:D:氟伐他汀组，氟伐他汀组，L L表示管腔表示管腔55.555.5(10)(10)首次首次心血管事件心血管事件第三次第三次心血管事件心血管事件所有心血管事件所有心血管事件相对风险降低相对风险降低%第二次第二次心血管事件心血管事件第四次第四次心血管事件心血管事件第五次第五次心血管事件心血管事件Nanette Wenger et al.2009 ACC会议所有心血管事件定义为所有心血管事件定义为CHD死亡、非致死性死亡、非致死性MI、复苏成功

14、的心跳骤停、复苏成功的心跳骤停、血管重建术、与手术相关的血管重建术、与手术相关的MI、心绞痛、致死或非致死性卒中、心绞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院或因慢性心衰住院TNT研究中研究中年龄年龄65岁岁的稳定性的稳定性CHD患者患者，n=3809-30%-20%-10%0%-22%-33%-25%-23%-30%“与以前相比，医疗的改进使更多患者与以前相比，医疗的改进使更多患者免于心脏事件死亡，而任何一位经历过一免于心脏事件死亡，而任何一位经历过一次心血管事件的患者，其再发事件的风险次心血管事件的患者，其再发事件的风险都相应增加。这一都相应增加。这一TNT亚组分析显示，亚组分析显示，老老年冠心病患者使用阿托伐他汀强化治疗可年冠心病患者使用阿托伐他汀强化治疗可持续降低各种心血管事件风险。持续降低各种心血管事件风险。”Dr.Nanette Wenger 埃默里医科大学心脏病学家、医学教埃默里医科大学心脏病学家、医学教授授 Colhoun HM,Betteridge DJ,Durrington PN,et al.Lancet.2004;364:685-696.