消化内镜操作规范.docx

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1、目录1 .胃镜检查2 .结肠镜检查3 .内镜逆行胰胆管造影检查(ERCP)4 .超声内镜检查5 .急诊内镜检查6 .色素内镜检查7 .非食管静脉曲张出血内镜治疗8 .下消化道出血紧急内镜检查和止血9 .食管、胃底静脉曲张及出血内镜治疗10 .消化道息肉内镜下治疗11 .粘膜切除活检及早期癌切除12 .消化道狭窄扩张及支架置入术13 .经内镜十二指肠乳头括约肌切开术14 .内镜下胆管引流术15 .上消化道异物内镜处理16 .亚离子凝固治疗胃镜检查上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的粘膜形态及病变，如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。【适应证】1 有上消化道症状，包

2、括上腹不适、胀、痛、烧心及反酸、吞咽不适、梗噎、暧气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等。2 上消化道钢餐造影检查不能确定病变或症状与饮餐检查结果不符者。3 原因不明的急(慢)性上消化道出血或须做内镜止血治疗者。4 须随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变等。5 高危人群(食管癌、胃癌高发区)的普查。6 须做内镜治疗者。【禁忌证】1 食管、胃、十二指肠急性穿孔。2 严重心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者。3 精神病及意识明显障碍不能合作者。【术前准备】1 器材内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品(备用)以及内镜消毒设备。2 技术准备(1)

3、 了解病史、检查目的、特殊要求、其他检查情况、有无内镜检查禁忌证、有无药物过敏及急、慢性传染病等。(2)向患者讲明检查目的及配合检查须注意的事项。(3)术前禁食68h。已做钢餐检查者须待钢剂排空后再做胃镜检查。幽门梗阻患者应禁食23d,必要时术前洗胃。最好排空大小便。(4)咽部麻醉：检查前15min用含2%4%利多卡因的胶浆(内有祛泡剂)或普鲁卡因喷雾或口含，有麻醉药过敏史者可不用麻醉。(5)不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15rnin肌内注射阿托品。患者条件许可时可行无痛胃镜检查。(6)术前常规检查各项器材是否齐备。【操作方法及程序】1 .患者体位(1)患者

4、取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。(2)如患者有活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。2 .插镜目前均使用单手法：术者面向患者，左手持内镜操纵部，右手在距离镜端20cm处持镜，使镜面对准患者舌根部，将镜端自牙垫中插至咽后壁，左手调节旋钮方向，使之顺利到达咽喉部。.嘱患者做吞咽动作，顺势轻柔地插人食管。切忌用暴力硬插。双手法(现已基本不用)3 .胃镜检查次序插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠。在退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角(低位翻转)、胃体、胃底贵门(高位翻转)、食管退出。依次顺序全面观察，应用旋转镜身，屈曲镜端等方法，观察上消

5、化道全部，如戮膜色泽、光滑度、猫液、蠕动及内腔的形状等。如发现病变应确定其性质、范围及部位，并详细记录。并进行摄影、活检及细胞学取材。4 .摄影现在摄影可通过计算机的视频采集程序来完成，只需踩下脚踏板即可完成病变部位的摄影工作。摄影应在观察完毕、活检前进行。摄影时应保持视野清楚，注意将病变.目标的特征从不同方向显示，并使病变得到可显示部位的标志背景的衬托。5 .活体组织检查良、恶性局灶性病变应取4块以上的粘膜，立即放人4%甲醛液（10%福尔马林）固定，并贴标签避免错误，多个部位活检时，须在标签上注明活检部位。弥散性病变的粘膜应按食管、胃分瓶固定。须做快速尿素酶试验者应在幽门前区取1块以上标本，

6、立即放入试剂盒内测试。6 .细胞学取材应在活检后，检查结束前进行。插入细胞刷，在病变及其周围轻轻擦拭。刷后应将刷子退至活检孔前端，然后随内镜一同拔出，做24张涂片。涂片结束后立即放在95%乙醇中固定送检。检查结束前应抽吸胃内气体，同时退镜。【注意事项】1 .检查结束后注意患者全身情况，尽管上消化道内镜检查是比较安全的，仍应仔细观察有无并发症发生。2 .书写或电脑打印报告，并向患者解释检查结果。3 .Ih以后才允许进食，可进食温的流质至半流质。4 .活体组织检查一般1周后取报告。【并发症】1 .咽部感染咽部病变，可因咽部损伤继发感染，甚至发生咽部蜂窝织炎或咽后壁脓肿，应予休息及抗生素治疗。2 .

7、食管穿孔为严重甚至致死性并发症，尤其并发纵隔炎者，须抗生素治疗、手术缝合或引流治疗。3 .胃穿孔不如食管穿孔严重，须抗生素及手术缝合治疗。4 .出血因粘膜损伤或活检时取组织太深、撕拉过度所致。出血量不多时，多能自行停止，如出血过多，应内镜下止血。5 .心血管意外可因咽喉迷走神经反射引起，有个别心搏停止病例。根据当时心脏情况，应予以相应的处理，包括吸氧、抗心律失常药物、复苏术等。6 .频下颌关节脱位患者因用力咬牙垫而恶心时，易发生颗下颌关节异常运动引起脱位，可采用手法复位。结肠镜检查结肠镜检查是诊断和治疗大肠疾病的安全、有效、可靠、简便的方法之一，不但可明确钢剂灌肠X线检查未能明确的病变，而且能

8、取活检做病理检查，并对某些大肠疾病进行治疗。广泛开展此项检查，可提高早期大肠癌的发现率，还能对癌前期病变和大肠息肉及时治疗。【适应证】1 原因不明的下消化道出血；2 原因不明的慢性腹泻、便秘、腹痛、腹胀；3 钢剂灌肠发现有异常；4 不能排除大肠或末端回肠的肿物；5 原因不明的低位肠梗阻；6 某些炎症性肠病须做鉴别和确定累及范围及程度；7 大肠某些良性病变为除外恶性变；8 大肠息肉和癌诊断已明确，为了除外其他部位有无伴发性病变；9 行结肠镜下治疗；10 大肠某些疾病药物治疗的随访；11 大肠癌手术后，大肠息肉摘除后随访；12 大肠肿瘤的普查。【禁忌证】1 .疑有大肠穿孔、腹膜炎；2 .严重心、肺

9、、肾、肝及精神疾病；3 .多次开腹手术或有肠粘连者，应慎行结肠镜检查；4 .妊娠期可能会导致流产或早产；5 .大肠炎症性疾病急性活动期为相对禁忌证；6 .高热、衰弱、严重腹痛、低血压者，最好待病情稳定后再行结肠镜检查；7 .不合作者及肠道准备不充分者为相对禁忌证。【术前准备】1 收集病史，介绍“患者须知”，争取患者配合；2 检查前3d少渣饮食，检查前Id流质饮食，检查日上午禁食。检查前晚泻药清肠或清洁灌肠。现在有更简便的清肠方法，可根据不同要求按说明书使用。3 准备好结肠镜、冷光源、括检钳、注射针、圈套器、高频电发生器、细胞刷、吸引器、润滑油等。【操作方法及程序】分双人操作或单人操作法。一、双

10、人操作法：1 患者取左侧卧位，常规做肛门指检，除外肛门狭窄和直肠肿物。2 循腔进镜是结肠镜操作的基本原则，即视野中见到肠腔才能插镜，否则要退拉一下再找腔。3 进镜中常有几个急弯肠段，如乙状结肠、降结肠交界处，脾曲、肝曲；找肠腔如有困难，可根据见到的肠腔走行方向行滑行插人，一般滑行插人2Cm左右即现肠腔；如滑进很长距离仍不见肠腔，应该退镜另找方向再插镜。4 插镜时应该无明显阻力，若有剧烈疼痛，切忌盲目滑进和暴力插镜。5 在通过急弯肠段后，有时虽见到肠腔但仍不能进镜，相反有时会退镜，这时要退镜并钩拉取直镜身、缩短肠管，使结肠变直，锐角变钝角，再通过。若插人仍有困难，可改变患者体位或腹壁加压，避免传

11、导支点和阻力的产生。6 整个插人过程要尽量少注气多吸气。7 一定要在视野中见到回盲瓣和阑尾口才能认为镜端已抵达盲肠，插入成功。8 必要时可通过回盲瓣插人回肠末端2040cm。9 结肠镜观察和治疗应在插人内镜时就开始，但重点应在抵达盲肠后退镜时进行，应按先近端后远端的顺序进行。10 见到阳性病变应取活检组织24块，立即放人4%甲醛（10%福尔马林溶液），并贴好标签。二、单人操作法：（一）操作的基本姿势患者基本上采取左侧卧位，原则上检查医生站在其身后。将内镜监视器摆放在便于术者观看的位置。通常放在患者的头部上方。仍可使用传统的双人操作法的位置。为了便于检查，应使用操作空间较大的检查台。左手放在与胸

12、平行的高度握住内镜的操作部，右手握住距离肛门2030Cm处的内镜镜身软管。（二）缩短肠管与取直镜身在内镜插入过程中，保持内镜镜身呈相对直线状态，避免使肠管伸展，在缩短肠管的同时推进内镜，这是结肠镜得以顺利插入的基本要领。如果能够保持内镜镜身的直线状态，就可以直接将手部动作传递到内镜的前端而无须任何多余动作。一般来说，这种边保持直线镜身和缩短肠管，边插入镜身软管的“镜身取直缩短肠管法”，是可能完全控制内镜的大肠。在弯曲处适当地调节肠腔内气体量（气体要少！）和退镜操作，易使角度直线化（锐角转钝角）。在结肠镜插入时,弯曲的消除方法是操作成功的重要因素之一。在弯曲处，按照镜身取直缩短法的原则，将伸展的

13、肠管缩短到最短程度，并保持镜身的直线状态。二.单人操作法的插入技巧适当保持肠管壁与内镜前端之间的距离极为重要。应保持一定的距离，应缓慢退镜至前端不退出的位置，保持足够的距离，再慢慢地一点一点地推进内镜。当穿过肠壁的皱褶后，向管腔走行的方向稍稍旋转内镜，即可插入前方的肠管。如果内镜的前端触到了肠管的内壁，画面则是全红的一片，将无法辨认内腔的位置。勉强插入，患者会感到疼痛难忍，甚至会有肠管穿孔的危险。操作过程中应尽可能少地注入空气，通过捕捉如皱褶的外形、粘膜表面的颜色等一些极细微的变化来辨别内镜的前进方向至为重要。三.操作注意事项在插入过中应始终记送气不要过量，送气过量会使肠过度扩张，导致肠管弯曲

14、的部位形成锐角，并且送气过多会引起肠管扩张给患者带来痛苦，致使肠管缩短操作困难。当肠管急峻弯曲插入困难时，为了寻找肠腔而不断送气，常常会导致深部的肠管发生更为强烈的弯曲和扭曲。送气过量会使患者的肠管象一只吹足了气又被扭曲的气球。最后使操作医生陷入难以操作进镜的地步。送气量只要能达到使医生从粘膜皱裳方向判断出肠管的走向的程度即可。在操作不顺利时，反倒应该多使用空气抽吸法和向后退镜法，或者用手按压腹部和变换患者体位的方法为好。但送气量过少，对整个肠管的弯曲程度和正确的走向是难以判断的。【注意事项】1 检查结束后观察患者有无腹痛、腹胀、腹部压痛，若无异常。Ionlin后即可离去。：2 若有腹痛、腹胀

15、、肝浊音界消失，应立即做腹部X线透视，如肠下有游离气体即为消化道穿孔，应立即外科手术。3 书写报告单，应详细描述阳性病变的部位、范围、大小、形状等，并解释检查结果。【并发症】1 穿孔发生率为0.11%0.26%最常见为乙状结肠穿孔，结肠穿孔一旦确诊应立即手术。腹腔外穿孔一般不须手术，予以禁食补液，抗感染治疗，12周后穿孔会自行愈合，腹膜后及皮下气肿可自行吸收。2 出血发生率为0.07%,大部分经镜下止血和保守治疗可获痊愈。3 浆膜撕裂也称不完全穿孔，较少见，一般不须特殊治疗，会自行愈合。4 肠绞痛一般为检查刺激所致，无特殊意义，能自行缓解。5 心血管意外结肠镜检查对心血管影响极其轻微，原有严重冠心病或心律失常者应慎重施行。6 呼吸抑制大部分与术前应用镇静或麻醉剂有关，一旦发生应立即复苏治疗。内镜逆行胰胆管造影检查(ERCP)内镜逆行胰胆管造影(EndoscopicretrogradeCholangiapancreatography,ERCP)是在十二指肠镜直视下，经十二指肠乳头开口注人造影剂做X线胰胆管造影检查,是胰腺、胆道等疾病重要的诊断手段之一。【适应证】1 .原