广东省定点医疗机构协议状态变更申请表.docx

上传人:王** 文档编号:76287 上传时间:2022-12-18 格式:DOCX 页数:1 大小:13.65KB
下载 相关 举报
广东省定点医疗机构协议状态变更申请表.docx_第1页
第1页 / 共1页
亲,该文档总共1页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

《广东省定点医疗机构协议状态变更申请表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《广东省定点医疗机构协议状态变更申请表.docx(1页珍藏版)》请在优知文库上搜索。

附件12广东省定点医疗机构协议状态变更申请表医疗机构名称机构级别地址机构等级所在区县邮政编码机构类别经营类别所有制形式床位统一社会信用代码证照名称统一社会信用代码执业许可证登记号注册类型法定代表人(身份证号)主要负责人(身份证号)许可证有效期限年月日申请定点险种诊疗科目申请理由申请事项中止医保协议口解除医保协议口不再续签医保协议口本机构自愿按照政策规定及相关要求,提交有关资料,申请XX市医疗保障定点医疗机构协议解除,暂停时间从开始,并郑重承诺:本机构不存在违反医疗机构医疗保障定点管理暂行办法广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法等法律、法规、规章及上级文件有关规定的情形,且所提交资料全部真实有效,如有虚假成分,愿意承担一切相应的法律责任。法定代表人(签名):主要负责人(签名):实际控制人(签名):(单位盖章)申请日期:年月日

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 管理/人力资源 > 劳动合同

copyright@ 2008-2023 yzwku网站版权所有

经营许可证编号:宁ICP备2022001189号-2

本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有。装配图网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知装配图网,我们立即给予删除!