CRRT在危重症患者中的应用.ppt

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1、CRRT的应用及进展2 CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗3 Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小

2、时/日持续进行4 由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，将CRRT改名为连续血液净化治疗（Continuous Blood Purification,CBP）更为贴切。5急性肾衰救治现状急性肾衰救治现状 连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学 领域最重要的进展之一 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 新技术的问世进一步扩大临床适用范围 是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施6急性肾衰救治现状急性肾衰救治现状 ARF院内发生率院内发生率 5，ICU内发生率内发生率35，虽然医疗救，虽

3、然医疗救治水平的提高，血液净化方法的应用，但重危患者的死治水平的提高，血液净化方法的应用，但重危患者的死亡率没有明显改善。亡率没有明显改善。高龄、原发病病情更重，更复杂，病人的直接死因不再高龄、原发病病情更重，更复杂，病人的直接死因不再是高血钾、肺水肿、高血压危象，而是死于脓毒症、心是高血钾、肺水肿、高血压危象，而是死于脓毒症、心肺功能衰竭和其他一些并发症，伴有脓毒症者死亡率高肺功能衰竭和其他一些并发症，伴有脓毒症者死亡率高达达75%-90%。7CRRTCRRT应用现状应用现状 CRRT技术被广泛应用于技术被广泛应用于ARF、脓毒症及、脓毒症及MODS等等危重患者的治疗，已成为危重病患者一种基

4、础性的危重患者的治疗，已成为危重病患者一种基础性的救治手段救治手段 全世界每年约有全世界每年约有30%的危重患者接受的危重患者接受CRRT治疗治疗 美国和欧洲应用美国和欧洲应用CRRT 治疗治疗ARF的比例已的比例已50%812尿的形成尿的形成 尿液的形成可分为三个步骤尿液的形成可分为三个步骤:1.1.透过无选择性的肾小球过滤血透过无选择性的肾小球过滤血液而形成大量的原尿，原尿包液而形成大量的原尿，原尿包含水和低分子量物质含水和低分子量物质2.2.透过肾小管重吸收，在原尿里透过肾小管重吸收，在原尿里身体所需的大部份物质身体所需的大部份物质(99%)(99%)会会被选择性地重新吸收回身体被选择性

5、地重新吸收回身体3.3.透过肾小管分泌专门的物质，透过肾小管分泌专门的物质，通常都是高分子量的、会被选通常都是高分子量的、会被选择性地从血液转运到尿液中择性地从血液转运到尿液中 13PRISMA接近人体生理的接近人体生理的CRRT疗法疗法19CRRT治疗特点 血流动力学稳定血流动力学稳定 溶质清除率高溶质清除率高 改善营养支持改善营养支持 炎症介质的清除炎症介质的清除20CRRT的优点 血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况 溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/d

6、ay，更好的控制氮质血症21CRRT的优点BUN(mg%)CVVHIHDDay of treatment22渗透压 You bet!Note:this contradicts McCance and Huether(p.91)Osmolarity:R/t no.dissolved solutes等渗等渗高渗高渗低渗低渗23Fluid compartments in the body25 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质介质BLOOD 血血Dialysate透析液透析液血液透析血液透析弥散清除弥散清除Haemodialysis-diffusive clearance晶体渗

7、透晶体渗透压改变压改变26Fluid compartments in the body细胞水肿细胞水肿 血液中晶体渗透压降低血液中晶体渗透压降低 细胞内维持原渗透压细胞内维持原渗透压27连续性血液净化特点 以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血浆水/每分钟 最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成分达到一致 其作用是双向的 原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降 原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升28CRRTCRRT指征与时机指征与时机(1)(1)1.1.液体过负荷保持水平衡液体过负荷保持水平衡2.2

8、.代谢产物堆积代谢产物堆积(氮质血症氮质血症)清除代谢产物清除代谢产物3.3.严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡4.4.严重的电介质紊乱恢复电介质平衡严重的电介质紊乱恢复电介质平衡5.5.容量治疗受限营养支持，补充胶体容量治疗受限营养支持，补充胶体6.6.严重的组织器官水肿严重的组织器官水肿7.7.炎症反应清除或吸附炎症介质炎症反应清除或吸附炎症介质8.8.中毒清除毒物或药物中毒清除毒物或药物9.9.恶性高热降温恶性高热降温Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-34529 血流动力学不稳定的血流动力学不稳定的ARFARF 严重的

9、严重的SIRSSIRS重症胰腺炎，烧伤重症胰腺炎，烧伤 重症感染和感染性休克重症感染和感染性休克 MODSMODS与与ARDSARDS 水中毒与急性肺水肿水中毒与急性肺水肿 顽固性心衰顽固性心衰 中毒中毒 恶性高热恶性高热 容量治疗受限的容量治疗受限的ARF/CRFARF/CRFCRRTCRRT指征与时机指征与时机(2)(2)Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-34530CRRT指征指征肾脏替代治疗指征肾脏替代治疗指征v 威胁生命指征：高钾血症、酸中毒、肺水肿威胁生命指征：高钾血症、酸中毒、肺水肿v 尿毒症并发症尿毒症并发症v 控制溶质水平控制

10、溶质水平v 清除液体清除液体v 调节电解质和酸碱平衡调节电解质和酸碱平衡器官支持治疗指征器官支持治疗指征v 营养补充营养补充v 充血性心力衰竭清除液体充血性心力衰竭清除液体v 心肺旁路时清除液体与炎症介质心肺旁路时清除液体与炎症介质v 败血症时调节细胞因子的平衡败血症时调节细胞因子的平衡v 肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸v ARDS时纠正呼吸性酸中毒：清除水分与炎症介质时纠正呼吸性酸中毒：清除水分与炎症介质v MODS时的液体平衡时的液体平衡v 挤压综合征时清除内源性毒性物质挤压综合征时清除内源性毒性物质31ARFARF开始开始CRRTCRRT治疗的指征治疗的指征 非

11、梗阻性少尿（尿量非梗阻性少尿（尿量200 ml/12 h）或无尿；）或无尿；严重酸血症（严重酸血症（pH30 mmol/L）；）；高钾血症（高钾血症（K6.5 mmol/L或血钾迅速升高）；或血钾迅速升高）；可疑的尿毒症毒素器官受累（如心包炎、脑病、神经可疑的尿毒症毒素器官受累（如心包炎、脑病、神经病及肌病等）病及肌病等）进展性和无法控制的的严重高钠血症或低钠血症；进展性和无法控制的的严重高钠血症或低钠血症；临床上明显的器官水肿（尤其是肺水肿）；临床上明显的器官水肿（尤其是肺水肿）；32CRRT对严重感染MODS炎症反应的影响 重症感染常并发MODS 心、肺、肾、肝、脑等器官发生单一器官衰竭死

12、亡率是20 虽器官衰竭数量增加，病死率上升，合并4个器官衰竭病死率10033CRRT对炎症介质的影响 清除细胞因子清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)改善败血症和改善败血症和SIRS的预后的预后 清除心肌抑制因子清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态改善血液动力学状态 吸附吸附D因子因子,阻止补体活化阻止补体活化34急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应

13、，血管损伤，放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。进而导致心血管，肝、肾功能不全。治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用入血循环前采用CRRTCRRT。在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。官的损害。清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧

14、能力，改善组织的氧利用。织的氧利用。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。35CRRT在ARDS中的应用 清除炎症介质清除炎症介质,改善预后改善预后 清除血管外肺水清除血管外肺水 低温低温,气体交换改善气体交换改善,CO2产生下降产生下降 补充碳酸氢盐补充碳酸氢盐,减轻高碳酸血症减轻高碳酸血症36CRRT对ARDS的影响 CVVH可改善ARDS肺水肿 CVVH可改善ARDS呼吸力学指标 CVVH可改善ARDS低氧血症 CVVH可改善A

15、RDS炎症介质的清除37CRRT治疗挤压综合征 CRRT能清除肌红蛋白能清除肌红蛋白 (分子量分子量17800)预防预防ARF38CRRT在心肺旁路中的应用 凝血参数和术后肺氧交换改善凝血参数和术后肺氧交换改善 炎症反应减轻炎症反应减轻 白细胞计数下降白细胞计数下降 补体活化产物下降补体活化产物下降 减少其它炎症介质延迟释放减少其它炎症介质延迟释放39CRRT在慢性心力衰竭中的应用 对利尿剂和血管扩张剂无反应者对利尿剂和血管扩张剂无反应者 超滤与速尿相比较超滤与速尿相比较,有效血容量的改变有效血容量的改变更为稳妥更为稳妥 纠正其它生化异常纠正其它生化异常 延长等待心脏移植时间延长等待心脏移植时

16、间40CRRT在肝性脑病中的应用 精确地控制容量精确地控制容量,电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 清除大量炎症介质清除大量炎症介质,改善改善SIRS 有足够时间让肝组织再生有足够时间让肝组织再生 为肝移植创造条件为肝移植创造条件 提高存活率提高存活率41CRRT在药物中毒中的应用 超滤液中有所有的药物超滤液中有所有的药物 重度药物中毒应不失时机地选择重度药物中毒应不失时机地选择CRRT 药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关呈反相关 高通量滤器有不同程度的吸附功能，从而提高高通量滤器有不同程度的吸附功能，从而提高清除率清除率42治疗时机对生存率的影响 CVVH开始时，生存者的尿素氮（开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低）更低（更低的（更低的BUN=更早更早的开始的开始)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF-Ronco&Bellomo study.Lancet.july 0043“肌酐正常范围