COPD所致肺心病急性加重期的治疗进展.ppt

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1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)的机械通气的机械通气与机械通气有关的病理生理与机械通气有关的病理生理 呼吸后负荷增加及呼吸动力降低 气道阻力增加 肺弹性回缩力降低 呼气气流受限（expiratory flow limitation）动态肺过度充气（DPH）内源性呼气末正压（PEEPi）PEEPi产生的机制产生的机制等压点学说等压点学说内源性呼气末正压内源性呼气末正压（PEEPi）在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称为称为PEEPiPEEPi。PEEPiPEEPi的存在说明呼气末肺容积未能回到正常的存在说明呼气末肺容积未能回到正常FRCF

2、RC状态，即存在动态肺过度充气（状态，即存在动态肺过度充气（DPHDPH）。）。PEEPi的影响因素的影响因素呼气阻力增加呼气阻力增加 肺顺应性增加肺顺应性增加通气量过大通气量过大呼气时间不足呼气时间不足呼气肌的作用呼气肌的作用 PEEPi的类型的类型 伴有肺过度充气但伴有肺过度充气但无无气流受限的气流受限的PEEPiPEEPi 伴有肺过度充气和气流受限的伴有肺过度充气和气流受限的PEEPiPEEPiCOPDCOPD患者属于后者患者属于后者PEEPi的临床意义的临床意义增加呼吸功增加呼吸功增加肺损伤的危险性增加肺损伤的危险性对循环系统的影响对循环系统的影响对肺通气的影响：导致呼吸肌疲劳，肺泡通

3、气对肺通气的影响：导致呼吸肌疲劳，肺泡通气量降低量降低对气体交换的影响对气体交换的影响 ：通气的不均衡分布：通气的不均衡分布呼吸功的组成呼吸功的组成PEEPi对气道压的影响对气道压的影响 呼气末阻断法测定呼气末阻断法测定PEEPiPEEPiPEEPi阻断阻断 食道球囊法测定食道球囊法测定PEEPiPEEPi FlowVolPawPes与机械通气有关的病理生理与机械通气有关的病理生理 呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 负荷增加：后负荷（呼吸力学负荷）负荷增加：后负荷（呼吸力学负荷）前负荷（代谢负荷）前负荷（代谢负荷）肌肉初长改变肌肉初长改变 代谢因素：缺氧、电解质、酸中毒等代谢因素：缺氧、电解质、酸中毒等

4、能量供应不足能量供应不足 往往复合存在导致呼吸衰竭往往复合存在导致呼吸衰竭与机械通气有关的病理生理与机械通气有关的病理生理 呼吸后负荷增 呼气气流受限 呼吸肌疲劳 通气衰竭通气衰竭机械通气的治疗作用机械通气的治疗作用 替代呼吸肌作功，减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳替代呼吸肌作功，减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 增加肺泡通气量，排出潴留的增加肺泡通气量，排出潴留的CO2 人工气道建立可以有效引流痰液人工气道建立可以有效引流痰液COPD患者机械通气的实施患者机械通气的实施 急性加重期有创通气无创通气 稳定期（家庭康复）有创通气的应用指征有创通气的应用指征 宜尽早施行机械通气，指征相对放宽宜尽早施行机械

5、通气，指征相对放宽 参考指标参考指标 患者的一般情况：神志患者的一般情况：神志 呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量 气体交换指标：气体交换指标：PaO2，PaCO2，pH 排痰能力排痰能力有创通气的应用指征有创通气的应用指征 严重意识障碍，如昏睡，昏迷或谵妄；严重意识障碍，如昏睡，昏迷或谵妄；呼吸或心跳停止；呼吸或心跳停止；呼吸抑制（呼吸抑制（RR8次次/分）或严重呼吸困难（分）或严重呼吸困难（RR40次次/分）。分）。pH7.20，且治疗中且治疗中PaCO2进行性上升，或低氧难以进行性上升，或低氧难以纠正（充分氧疗纠正（充分氧疗PaO250mmHg）；）

6、；通气方式的选择及参数调节通气方式的选择及参数调节 原则：原则：帮助而不是替代帮助而不是替代 早期：控制通气为主早期：控制通气为主 后期：辅助通气为主后期：辅助通气为主 通气模式：通气模式：SIMV，PSV，SIMV+PSV，BIPAP，PAV等等通气参数调节原则通气参数调节原则 保证基本通气及氧合即可，不可操之过急保证基本通气及氧合即可，不可操之过急 尽量降低气道压，保证充分呼气：尽量降低气道压，保证充分呼气：低通气，慢频率，长呼气低通气，慢频率，长呼气 潮气量（潮气量（VT）：）：68ml/kg 通气频率（通气频率（F）：）：12-20次次/分分 吸呼比（吸呼比（I/E）：）：1/31/2

7、通气参数调节原则：通气参数调节原则：PEEP的调节的调节 上机早期与中后期的作用不同上机早期与中后期的作用不同 PEEPi的的80 控制通气：控制通气：PEEPi 10.5 2.3cmH2O PEEP 68cmH2O 辅助通气：辅助通气：PEEPi 7.7 1.4cmH2O PEEP 46cmH2O通气参数的调节原则通气参数的调节原则气道峰压：一般宜小于气道峰压：一般宜小于35354040cmH2OcmH2O压力支持水平：压力支持水平：10103030cmH2OcmH2O同步触发灵敏度同步触发灵敏度：流量触发问题与假触发流量触发问题与假触发气流波形：减速波可降低气道峰压气流波形：减速波可降低气

8、道峰压呼吸机与自主呼吸的对抗的处理呼吸机与自主呼吸的对抗的处理 积极寻找原因最为重要积极寻找原因最为重要患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因，患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机；呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂代替呼吸机；呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。形成等。呼吸模式和参数设置不当：调整呼吸频率，使用同步触发，呼吸模式和参数设置不当：调整呼吸频率，使用同

9、步触发，改用改用IMVIMV，加用加用PEEPPEEP，等。等。必要时可使用镇静或肌松剂。必要时可使用镇静或肌松剂。人工气道管理人工气道管理吸入气体的加温加湿问题吸入气体的加温加湿问题吸痰吸痰雾化吸入雾化吸入气管内滴入气管内滴入气囊充放气气囊充放气呼吸机管道管理呼吸机管道管理通气效果的观察和反馈调节通气效果的观察和反馈调节体征变化体征变化血气监测血气监测通气力学通气力学胸片胸片气体代谢分析气体代谢分析肺循环血流动力学监测肺循环血流动力学监测有关推算指标有关推算指标监测及反馈调节目标：气管导管位置正确监测及反馈调节目标：气管导管位置正确,通气、氧合改善通气、氧合改善,呼吸循环协调呼吸循环协调上机

10、后床边必须随时有医护人员上机后床边必须随时有医护人员呼吸机的撤离呼吸机的撤离积极创造撤机条件积极创造撤机条件准确把握撤机时机准确把握撤机时机实施一个平衡过渡的技术方案实施一个平衡过渡的技术方案 T T管，管，IMVIMV，PSVPSV，SIMVSIMVPSVPSV 肺部感染控制窗的概念肺部感染控制窗的概念PIC窗窗“出现出现PIC窗窗”时患者痰液引流问题已得到较时患者痰液引流问题已得到较好 解 决，但 仍 存 在 呼 吸 肌 疲 劳好 解 决，但 仍 存 在 呼 吸 肌 疲 劳 COPD病人机械通气的撤离病人机械通气的撤离 有创与无创序贯性机械通气策略有创与无创序贯性机械通气策略有创与无创性机

11、械通气序贯治疗对降有创与无创性机械通气序贯治疗对降低低VAPVAP发生率的意义发生率的意义项目例数有创通气时间（天）VAP发生例数总机械通气时间（天）住RICU时间（天）院内死亡例数序 贯治疗组117.12.9013.17.413.37.21对照组1123.014.0623.014.025.513.52P值0.0010.0120.0330.0160999有 创 与 无 创 序 贯 通 气 治 疗 C O P D 合 并感染所致呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究 中华医学会呼吸病学分会ICU与临床呼吸生理学组试验流程经选择的经选择的COPD急性发作插管患者急性发作插管患者积极抗感染，积极抗感染，

12、有创机械通气有创机械通气序贯撤机组序贯撤机组常规撤机组常规撤机组撤机标准撤机标准撤机撤机随访随访6个月个月出现出现达到达到PIC窗窗不出现不出现排除排除备选备选随机分组随机分组有创与无创通气序贯治疗有创与无创通气序贯治疗COPDCOPD例数有创天数 总通气 天 数VAP次数住院天数住ICU天 数死亡序贯组(n=47)6.413.30.0623121对照组(n=43)11.311.10.325157 P值0.050.050.0545mmHg 入住普通病区者入住普通病区者 随机分配到随机分配到 标准治疗组（标准治疗组（A组）组）标准治疗组标准治疗组+NPPV治疗组（治疗组（B组）组）入选病人的基础

13、情况 pH值PaCO2PaO2标准治疗组7.3510.058 64.912.056.319.0NPPV组7.3410.055 66.213.259.621.6P值0.1200.3300.133气管插管率气管插管率(%)(%)15.24.60246810121416Control GroupNIPPV Group(26/171)(8/171)住院死亡率住院死亡率(%)(%)74.101234567Control GroupNIPPV Group(12/171)(7/171)经鼻经鼻/面罩通气的并发症面罩通气的并发症 明显腹胀23.4%（40/171）局部皮肤压伤15.8%（27/171）鼻炎1.

14、8%（3/171）误吸1.2（2/171）面罩漏气明显影响通气效果的比率为29.8%（51/171）无并发症的相关死亡发生。稳定期稳定期COPDCOPD使用使用NPPVNPPV Rossi A.Noninvasive ventilation has NOT been shown to be ineffective in stable COPD.Am J Respir Crit Care Med;2000,161:688-689.Hill NS.Noninvasive ventilation has been shown to be ineffective in stable COPD.Am J

15、 Respir Crit Care Med;2000,161:689-690.稳定期稳定期COPDCOPD使用使用NPPVNPPV的指征的指征 目前推荐：具有明显的症状（如疲劳感、呼吸困难、目前推荐：具有明显的症状（如疲劳感、呼吸困难、头痛等），并且具备以下条件之一者：头痛等），并且具备以下条件之一者：PaCOPaCO2 255mmHg55mmHg；PaCOPaCO2 2介于介于50505555mmHgmmHg，并具有氧饱和度下降（吸氧并具有氧饱和度下降（吸氧22L/minL/min时时SpO288SpO288，持续时间超过持续时间超过5 5分钟）；分钟）；PaCOPaCO2 2介于介于505

16、05555mmHgmmHg，并因高碳酸血症性呼吸衰竭而住院，并因高碳酸血症性呼吸衰竭而住院，每年超过每年超过2 2次。次。无创正压通气的操作技术无创正压通气的操作技术 NIPPV呼吸机及各配件的功能与连接 病人的选择和依从性的判断 病人的教育 呼吸机与病人的连接 通气模式的选择与参数的调节 给氧方法和氧浓度的调控 温湿化问题 床边护理和监护 并发症的防止 无创通气的停用和撤离 推荐阅读文献推荐阅读文献王辰、商鸣宇等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核和呼吸杂志 2000,23（4）:212王辰、张洪玉.改进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气策略.中华内科杂志 2000,39:369中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理与ICU学组。无创正压通气临床应用中的几点建议。中华结核和呼吸杂志。2002;25(3):130-134。International consensus conferences in intensive care medicine:noninvasive positive pressure ventilation in acute