最新：心力衰竭临床进展（全文）.docx

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1、最新：心力衰竭临床进展（全文）2021年，心力衰竭（心衰）领域的新研究迭出，有的对未来临床实践影响较大或潜在应用价值较高。同时，3部有影响的国际心衰指南/专家共识颁布，提出的理念、建议和推荐，具有新意和一定借鉴应用价值。本文将从临床和实用的角度，搜集这些亮点，加以分析和解读。一、中国心衰工作水平的提升1.中国心衰医疗质量控制报告首次发布：2020年中国心力衰竭医疗质量控制报告（报告）是我国首次发布的心衰医疗质量控制报告，既是对我国近几年心衰临床工作的总结，又为未来提高我国的心衰防治水平指明方向，值得重视和认真学习。（1）中国心衰医疗质量控制指标体系：报告中介绍的中国心力衰竭医疗质量控制指标体系

2、（表1）是心衰管理的地板（基本要求），基层医院要遵循，三级医院也要遵循；全科医师应执行，心衰专家也应执行。实施过程中可以酌情提高水平，但不能降低标准。这些指标应该在心衰指南中列为I类推荐。（2）我国心衰工作的现状、进步和差距：报告数据来源于2017年1月至2020年10月期间，全国27个省、直辖市和自治区的34938例心衰住院患者。据报告分析，我国心衰病因主要为高血压（56.3%）和冠心病（52.8%）,其次为瓣膜性心脏病（18.7%）和扩张型心肌病（16.3%）o合并症主要为糖尿病、肾功能不全和心房颤动(房颤)或心房扑动(房扑)。与美国心脏学会(AmericanHeartAssociatio

3、n,AHA)的跟着指南走心力衰竭(GetWithTheGuideline-HeartFailure,GWTG-HF)项目的同期数据比较发现,我国住院心衰患者年龄较小、女性比例较低，收缩压水平较低；心衰病因中高血压的比例明显较低，冠心病和瓣膜性心脏病的比例也较低；合并症中糖尿病、房颤或房扑的比例也较低。与既往的中国心力衰竭注册登记研究(China-HF)”(20122015年)2刃结果比较，我国心衰患者超声心动图检查(心脏功能评估)率和利钠肽的检测率，心衰适用人群出院时肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensinsystem,RAS)阻滞剂，包括血管紧张素转化酶抑制剂(angiote

4、nsinconvertingenzymeinhibitorzACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(angiotensinreceptorblocker,ARB)/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensinreceptorneprilysininhibitor,ARNIr沙库巴曲缴沙坦)，受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂(螺内酯)的使用率均有明显提高；但RAS阻滞剂应用的种类有所不同，其中，ACEI或ARB使用率明显下降，而ARNI使用率显著升高，提示我国心衰患者规范化诊疗水平有了明显提高。但是，与GWTG-HF项目比较,我国住院心衰患者中超声心动图检查率及心衰适用人群出院时RAS阻滞剂、受体

5、阻滞剂的使用率仍低于美国，而植入式心脏转复除颤起搏器(implantablecardioverterdefibrillator,ICD)和心脏再同步化治疗(cardiacsynchronizationtherapy,CRT)的使用率则更低，但我国心衰适用人群出院时醛固酮受体拮抗剂的使用率高于美国。(3)心衰不规范治疗情况值得关注：我国住院心衰合并低血压患者中应用?5阻滞剂较多见，其中，出院收缩压90出(10=0.133kPa)的心衰患者中ACEl的使用率为15.9%,出院收缩压95mmHg的心衰患者中ARNI的使用率为35.5%合并严重肾功能不全的心衰患者中不恰当应用RAS阻滞剂的现象也较多见

6、，其中，血肌酊221mol/L的心衰患者中ACEI、ARB和ARNI的使用率分别为6.8%、10.8%和7.8%此外，心衰患者不符合适应证应用CRT的现象也不少见，其中，CRT植入前左心室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)35%患者占28.8%,植入前心电图QRS间期130ms患者占25.7%治疗过度或不当：在我国射血分数降低的心力衰竭(heartfailurewithreducedejectionfractionlHFrEF)患者中ARNI的使用率明显高于美国，但是存在治疗过度或不当现象，在收缩压95mmHg的患者中使用率高达45.6%,在血

7、肌酊221molL的患者中使用率也达16.3%o在植入CRT的心衰患者中，符合I类推荐的仅占47.2%,有禁忌证(DI类适应证)却有25.7%o表1中国心力衰竭医疗质量控制指标体系(第一版)指标分类管理方向指标名称过程指标心力衰竭诊断与评估心力衰竭住院患者超声心动图的检查(心脏功能评估)率心力衰竭住院患者利钠肽的检测率心力衰竭药物治疗症状性心力衰竭患者出院时口服利尿剂的使用率心力衰竭适用人群出院时口服ACEIARBARNI的使用率a心力衰竭适用人群出院时口服受体阻滞剂的使用率a心力衰竭适用人群出院时口服醛固酮受体拮抗剂的使用率a心力衰竭器械治疗心力衰竭适用人群住院期间植入式心脏复律除颤器（IC

8、D）的使用率a心力衰竭适用人群住院期间心脏再同步化治疗（CRT）的使用率a结局指标心力衰竭院内结局心力衰竭患者住院天数心力衰竭患者院内病死率心力哀竭出院后随访心力衰竭患者出院30天随访率心力衰竭出院后结局心力衰竭患者出院30天内心力衰竭再入院率心力衰竭患者出院30天内全因病死率注：ACEl为血管紧张素转化酶抑制剂，ARB为血管紧张素受体阻断剂，ARNI为血管紧张素沙库巴曲缴沙坦,在中国上市（2017年7月）后加入。，心衰适用人群是指符合心衰指南推荐的I类适应证，同时排除禁忌证或慎用情况的人群2 .中国心衰的管理体系和大样本研究队列已经形成：China-HF研究是首个全国范围的心衰注册登记研究，

9、纳入了2012年1月至2015年9月期间全国132家医院13687例有完整数据的成年心衰患者，详尽描述了我国住院心衰患者的临床特点。2018年建立了国家心血管病中心心力衰竭专病医联体（心衰医联体），承担心衰医疗质量控制（质控）工作，截至2020年10月，国家心衰医联体共纳入全国除西藏自治区及海南省外逾千家医院，涵盖了公立和民营医院，以及三级、二级和一级医院，这就为未来中国心衰工作奠定了坚实的基础。2018年5月，建立了心衰医联体质控数据库，截至2020年10月30日，共录入数据42213例，为中国心衰医疗质控报告的形成和分析提供了客观、真实和可靠的依据。3 .中国心衰临床研究正在走向世界：过去

10、的一年，中国心衰团队成为国际心衰研究的主导和合作者。依司他沃（istaroxime）可抑制NaK泵和激动肌浆网Ca2+泵，通过增强心肌收缩力，同时改善心脏的舒张功能。国家心血管病中心张健教授牵头的中国团队和欧洲团队共同设计和主持了该药的国际合作研究，结果己公布，受到国内外学术界的关注标志着我国心衰新药研究已昂然进入国际多中心随机对照试验(randomizedcontrolledtrialfRCT)领域,不只是参与，也可以发挥主导作用。今后国内同行可以携手共同设计和开展这一类国际新药研究，以及心衰国际多中心、大样本RCTe二、重大临床研究的突破(一)射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)1 .钠葡

11、萄糖协同转运蛋白-2(sodiumglucoseco-transporter-2lSGLT-2)抑制剂可用于不稳定HFrEF的研究。既往DAPA-HF研究和EMPEROR-reduced研究已经证实，SGLT-2抑制剂治疗慢性稳定性HFrEF患者有效，但是，对于不稳定心衰患者的疗效和安全性仍不清楚。索格列净(SOtagIifIozin)是一种新型的SGLT-I和SGLT-2双重抑制剂I,Soloist-WHF试验(索格列净治疗糖尿病合并近期心衰恶化患者的研究)是一项国际多中心RCTo主要入选标准包括：年龄为18-85岁，由于出现心衰症状和/或体征恶化而住院并接受静脉利尿剂治疗,B型利钠肽(Bt

12、ypenatriureticpeptide,BNP)150pg/mL或N末端B型利钠肽原Nterminal-proBtypenatriureticpeptide,NT-proBNP)600pg/mL(房颤时BNP450pg/mL或NT-PrOBNP1800pg/mL);主要排除标准包括：终末期心衰，近期急性冠状动脉综合征，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI）或冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgraftingzCABG）,脑卒中，估算肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationra

13、tereGFR）3OmLmin1.73rrr2等。研究主要终点包括：心血管原因死亡、心衰住院或因心衰紧急就诊的临床事件。研究入选了1222例患者，安慰剂组614例，索格列净组608例，结果表明，与安慰剂比较，索格列净治疗显著降低主要终点事件风险达33%（风险比HR0.67,95%可信区间C70.520.85,P0,001）但是心血管死亡或全因死亡并未降低，提示获益主要来自因心衰住院或急诊就诊总数的减少。Soloist-WHF研究二次分析结果显示，索格列净减少心衰患者总住院量（包括首次和反复的），相应地增加了院外存活天数。在近期因心衰恶化住院2型糖尿病患者中减少随后的住院率，减少的住院量为每10

14、0人年29.0oSCORED研究也是一项国际多中心RCT,共纳入了10584例糖尿病伴慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）患者。主要复合终点为包括心血管死亡、心衰住院、因心衰紧急就诊的临床事件。主要入选标准包括：2型糖尿病（糖化血红蛋白HbAlc7%）,eGFR25-60mLmiL73rr2（伴或不伴有大量或微量蛋白尿），有心血管危险因素。结果表明，与安慰剂相比，索格列净显著降低主要终点事件风险达26%2 .急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）后的治疗研究。AMI后的二级预防，RAS阻滞剂（ACEI或ARB）的应用没有争议。对于慢

15、性心衰,ARNI优于ACEI或ARB亦有确凿证据，但AMI后患者应用ARNI是否也优于ACEI或ARB,则尚不清楚。PARADISE-MI试验（心肌梗死后ARNI沙库巴曲缴沙坦和ACEI雷米普利用于心力衰竭预防比较的研究）回答了这个问题。该研究为大样本、双盲、阳性药物对照的试验，在41个国家和（或）地区的495个中心共纳入5661例患者，临床特征为AMI后0.57天、LVEF40%,和（或）有短暂性肺淤血，伴有危险因素的患者。年龄为（6412）岁，女性占24%,76%为ST段抬高型心肌梗死，87%接受了PCI,平均LVEF为37%,Killip心功能分级2级占58%o关键排除因素包括有心衰病史、随机前24h因为临床状况不稳定接受利尿剂治疗、eGFR30mLmin-LL73m-2和血管神经性水肿病史。中位数随访时间23个月。主要终点为心血管死亡、首次心衰住院或门诊心衰的复合点。结果表明，与雷米普利（滴定至5mg,2次/d的目标剂量）相比，ARNI（滴定至97/103mg,2次/d的目标剂量）降低主要终点发生率10%,但未达到降低15%的统计学显著改善的阈值；次要终点风险下降16%,也未达到差异显著性的阈值（=0.045）两组不良事件发生率相当，血管性水肿、血钾异常、肾功能不全或肝脏异常的发生率方面均无没有显著差异，提示ARNI和雷米普利一样，在AMI患