医保医师医疗保障信用评价.docx

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1、医保医师医疗保障信用评价一、医疗保障信用画像基于基础评价、自律评价、协议评价、行政评价、公共评价五大要素刻画医保医师的信用形象（详见图3）。图3医保医师医疗保障信用评价模型设计示意图二、医疗保障信用评价指标权重设置医保医师医疗保障信用评价模型总分为100O分，根据指标的重要性，参照相关权重配置规则，应用统计学分析方法，对一、二、三级指标分别确定权重。其中，基础评价、自律评价、协议评价、行政评价、公共评价5个一级指标对应的权重分值分别为40分、50分、690分、IIO分、IIO分。具体见下表：表3医保医师医疗保障信用评价指标权重一览表序号3权重二级指标权重三级指标权重指标说明数源部门1础价基评4

2、0基础信息20信息完整性10医保信息系统内，该医师姓名、身份证号码、执业医师资格证书编码、职称、联系电话5类信息完整情况医疗机构2医保年限10当期该医师获得医保资质的累计年限医保部门3执业信息20执业资质10当期该医师取得医师资格证书的年限医疗机构4医师职称10当期该医师在第一执业机构的职称医疗机构5自律评价50自律信息30行业自律30行业协会考核结果行业协会6学习培训20学习培训20当期该医师按规定参加经办机构或单位举办的医保政策、业务培训情况医疗机构、医保部门7协议评价690审核信息170当期门诊审核违规金额占比70当期该医师门诊被审核剔除金额与门诊医保使用金额的比值医保部门8当期住院审核

3、违规金额占比60当期该医师住院被审核剔除金额与住院医保使用金额的比值医保部门9上期门诊审核违规金额占比20上期该医师门诊被审核剔除金额与其门诊医保使用金额的比值医保部门10上期住院审核违规金额占比20上期该医师住院被审核剔除金额与其住院医保使用金额的比值医保部门11稽核信息310未核验就医凭证30当期该医师未按规定核验就诊人员身份，导致冒名就医的医保部门12降低入院收治标准30当期该医师降低入院收治标准的医保部门13挂床住院30当期该医师负责的参保病人出现挂床住院的医保部门14病历记录不真实30当期该医师病历记录与收费、操作不符的医保部门15超量开药20当期该医师超量开药的医保部门16限定支付

4、把握不严20当期该医师限定支付把握不严的医保部门17分解住院30当期该医师分解住院的医保部门18虚构医药服务项目30当期该医师虚构医药服务项目的医保部门19提供虚假证明材料30当期该医师伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的医保部门20外伤管理不严30当期该医师记录外伤发生时间、原因、过程等关键信息不全，或接诊外伤病人把关不严的医保部门21内外勾结30当期该医师与医保经办机构、参保人员等内外勾结骗取医保基金的医保部门22服务贡献170当期门诊服务人次40当期该医师接诊门诊医保病人人次数医保部门23当期住院服务人次30当期该医师接诊住院医保病人人次数医保部

5、门24基金支出占比40当期该医师接诊涉及医保基金支出占其接诊总费用的比值医保部门25专家资格20当期该医师为在任医保领域专家医保部门26飞行检查20近两期该医师参加各级医保飞行检查的医保部门27志愿服务20近两期该医师参加援疆、援藏、援非、防疫等本级及以上重大志愿服务活动的医疗机构、有关部门28医保考核40医保考核40该医师最新一期医保考核结果医保部门29行政评价120医保行政管理70当期医保行政处罚50当期该医师被医保行政部门处罚情况医保部门30历史医保行政处罚20前两期该医师被医保行政部门处罚情况医保部门3140当期卫健行政处罚30当期该医师被卫健行政部门处罚情况卫生健康部1132俄政理卫行管历史卫健行政处罚10前两期该医师被卫健行政部门处罚情况卫生健康部33公共评价120荣誉信息20表彰奖励20当期该医师被本级及以上人民政府或政府部门颁发的表彰奖励的医疗机构、有关部门34满意度30患者满意度30当期由第三方机构组织的患者满意度调查情况第三方机构、有关部35公共信用60社会信用评分60当期该医师省、市社会信用评分情况发改部门一票否决的情况：被卫生健康部门吊销/注销执业证书或暂停执业活动的、被医保部门取消医保资质的、被移交司法部门立案的，直接调整到“（A700）”。