胎儿晚期死亡.ppt

《胎儿晚期死亡.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胎儿晚期死亡.ppt（47页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、晚期胎儿死亡的诊治进展晚期胎儿死亡的诊治进展概述概述n胎儿宫内死亡（胎儿宫内死亡（intrauterine fetal demise,IUFD）定义）定义(WHO(WHO标标准准)：无论妊娠时间长短，胎儿在无论妊娠时间长短，胎儿在完全娩出或胎儿离开产妇母完全娩出或胎儿离开产妇母体之前无呼吸或任何其他生命迹象体之前无呼吸或任何其他生命迹象，比如心脏跳动，脐带搏动，比如心脏跳动，脐带搏动或明确的随意肌运动。或明确的随意肌运动。n分类：分类：早期胎儿宫内死亡（妊娠早期胎儿宫内死亡（妊娠20-2820-28周）周）晚期（晚期（2828周）胎儿宫内死亡，周）胎儿宫内死亡，常导致较高医疗纠纷常导致较高医疗

2、纠纷nIUFDIUFD可能没有任何预兆的情况可能没有任何预兆的情况n 流行病学流行病学n每年全球约超过每年全球约超过3 3万胎儿宫内死亡，绝大多数发生在发展中国万胎儿宫内死亡，绝大多数发生在发展中国家家nIUFDIUFD（美国）：（美国）：0.6%-0.7%0.6%-0.7%3 3年间共收治分娩孕妇年间共收治分娩孕妇1411514115例：例：其中其中2828孕周者死胎共孕周者死胎共6464例例,占占0.45%0.45%母体因素占母体因素占20.31%20.31%胎儿因素占胎儿因素占17.19%17.19%脐带因素占脐带因素占37.5%37.5%胎盘因素占胎盘因素占21.86%21.86%病因

3、病因孕妇因素孕妇因素(免疫性疾病免疫性疾病)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮SLESLE 15-6515-65岁女性发病率约岁女性发病率约1/7001/700，年轻女性多见，年轻女性多见 合并合并SLESLE产妇产妇IUFDIUFD几率比正常孕妇高几率比正常孕妇高8 8倍、尤其是倍、尤其是活动性活动性SLESLE 如如SLESLE并发肾脏损害或高血压并发肾脏损害或高血压，死胎发生率更高，死胎发生率更高 GimovskyGimovsky：狼疮性肾炎狼疮性肾炎SLESLE孕妇出现孕妇出现IUFDIUFD约约 12.5%12.5%；不伴有；不伴有肾炎的肾炎的SLESLE孕妇孕妇IUFDIUFD为为2.5

4、%2.5%。狼疮性肾炎。狼疮性肾炎SLESLE孕妇更易发展为妊孕妇更易发展为妊娠期高血压或先兆子痫，增加胎儿发病率和死亡率娠期高血压或先兆子痫，增加胎儿发病率和死亡率SLESLE患者妊娠管理患者妊娠管理n孕前评估孕前评估 SLESLE妊娠条件：妊娠条件：孕前孕前6 6个月病情得到控制，且肾功能接近正常个月病情得到控制，且肾功能接近正常（血肌酐（血肌酐1.5mg1.5mg，肌酐清除率，肌酐清除率60mL/mm60mL/mm，或者蛋白尿，或者蛋白尿3g/d3g/d）。否则应暂停妊娠。）。否则应暂停妊娠。n产前监护产前监护 风湿免疫专家和高危产科医生共同指导下密切监护风湿免疫专家和高危产科医生共同指

5、导下密切监护 产检次数应酌情增加产检次数应酌情增加 每次产检应完善实验室检查：每次产检应完善实验室检查：疾病活跃程度、胎儿状况疾病活跃程度、胎儿状况SLE患者孕期药物治疗患者孕期药物治疗n孕前停止所有致畸药物孕前停止所有致畸药物n类固醇激素进入胎盘后被胎盘羟化物灭活，但类固醇激素进入胎盘后被胎盘羟化物灭活，但高剂量类固醇激高剂量类固醇激素增加并发症风险素增加并发症风险，如糖尿病、高血压、子痫前期以及胎膜早，如糖尿病、高血压、子痫前期以及胎膜早破，因此妊娠期间最好每天不超过破，因此妊娠期间最好每天不超过20mgn队列研究和随机试验：孕期使用队列研究和随机试验：孕期使用羟化氯喹羟化氯喹会减少疾病活

6、动，改会减少疾病活动，改善妊娠结局，并且不会增加不良事件和先天性致畸事件善妊娠结局，并且不会增加不良事件和先天性致畸事件n如如SLE在孕期处于活跃期：在孕期处于活跃期：咪唑硫嘌呤（咪唑硫嘌呤（免疫抑制剂免疫抑制剂）较安全，剂量不宜超过较安全，剂量不宜超过2mg/kg/d 环孢霉素环孢霉素也可作为孕期也可作为孕期SLE活动时选用药。活动时选用药。低剂量阿司匹林低剂量阿司匹林是作为孕期抗血小板的安全用药是作为孕期抗血小板的安全用药病因病因孕妇因素孕妇因素(免疫性疾病免疫性疾病)抗磷脂综合症抗磷脂综合症 APSAPS：血液循环中出现应答带负电荷磷脂的血液循环中出现应答带负电荷磷脂的抗心脂抗体或狼疮抗

7、凝物，抗心脂抗体或狼疮抗凝物，妊娠预后差妊娠预后差APSAPS引起胎儿死亡主要原因：胎盘血管血栓形成，进而胎盘梗塞及引起胎儿死亡主要原因：胎盘血管血栓形成，进而胎盘梗塞及胎儿缺氧。胎儿缺氧。分类：分类：原发性：有抗磷脂综合症症状但无其他自身免疫性疾病原发性：有抗磷脂综合症症状但无其他自身免疫性疾病继发性：有其他自身免疫性疾病，如继发性：有其他自身免疫性疾病，如SLE SLE APS诊断的实验室标准诊断的实验室标准1 1至少间隔至少间隔1212周，有周，有2 2次，血浆中有狼疮抗凝物次，血浆中有狼疮抗凝物,凝血活酶时间、罗氏蛇毒时间以及白陶土凝固时凝血活酶时间、罗氏蛇毒时间以及白陶土凝固时间均延

8、长。间均延长。2 2至少间隔至少间隔1212周，有周，有 2 2次，血清或血浆中有抗心次，血清或血浆中有抗心磷脂抗体磷脂抗体IgGIgG和和/或或IgMIgM异构体，中、高滴度。异构体，中、高滴度。3 3至少间隔至少间隔1212周，有周，有 2 2次，血清或血浆中有抗次，血清或血浆中有抗b2-b2-糖蛋白糖蛋白I I的的IgGIgG和和/或或IgMIgM异构体。异构体。APS诊断的临床标准诊断的临床标准 1.1.血管血栓血管血栓 动脉静脉、或小血管血栓一次或以上发作，在动脉静脉、或小血管血栓一次或以上发作，在任一组织器官任一组织器官 2.2.妊娠并发症妊娠并发症 a)a)孕孕1010周以上周以

9、上，1 1次或以上不明原因的形态正常次或以上不明原因的形态正常胎儿死亡胎儿死亡 b b）由于）由于子痫前期或重度子痫前期子痫前期或重度子痫前期，一次或以上外观正常新生，一次或以上外观正常新生儿在儿在3434孕周前孕周前早产，或早产，或符合胎盘功能不全符合胎盘功能不全的表现的表现 c c）孕孕1010周前，周前，3 3次或以上不明原因的连续自然妊娠丢失次或以上不明原因的连续自然妊娠丢失，除外，除外孕妇解剖或激素异常、父方和母方染色体因素。孕妇解剖或激素异常、父方和母方染色体因素。APSAPS诊断诊断需要符合至少一项临床标准和一项实验室标准诊断诊断需要符合至少一项临床标准和一项实验室标准 产科行抗

10、磷脂抗体检测的指征：产科行抗磷脂抗体检测的指征：n一次胎儿丢失、或一次胎儿丢失、或3 3次或以上重复胚胎丢失、或多次胎儿次或以上重复胚胎丢失、或多次胎儿丢失的病史丢失的病史n早产重度子痫前期早产重度子痫前期n早发的胎盘功能不全等早发的胎盘功能不全等APSAPS处理处理原则：建议由风湿免疫专家与产科专家共同处理原则：建议由风湿免疫专家与产科专家共同处理预防：目前没有有效预防手段预防：目前没有有效预防手段治疗：治疗：1.1.预防性抗凝主要指使用低剂量肝素预防性抗凝主要指使用低剂量肝素 2.2.治疗性抗凝主要指使用高剂量肝素治疗性抗凝主要指使用高剂量肝素具体治疗具体治疗1.1.一旦胎儿活力确定，就应

11、及早预防性治疗，一旦胎儿活力确定，就应及早预防性治疗，尤其对复发性尤其对复发性流产者流产者 小剂量阿司匹林通常每日小剂量阿司匹林通常每日75-100mg75-100mg 预防性使用低分子肝素，克赛预防性使用低分子肝素，克赛30-40mg30-40mg皮下注射，皮下注射，1212小时小时一次，或法安明一次，或法安明5000U5000U皮下注射，皮下注射，1212小时小时1 1次次2.2.妊娠期静脉栓塞性疾病的抗磷脂综合症患者妊娠期静脉栓塞性疾病的抗磷脂综合症患者 低分子肝素治疗量：克赛低分子肝素治疗量：克赛1mg/kg,121mg/kg,12小时小时1 1次，或法安明次，或法安明200U/KG2

12、00U/KG，1212小时小时1 1次次 抗磷脂抗体于分娩前转阴，必须调整低分子肝素量抗磷脂抗体于分娩前转阴，必须调整低分子肝素量分娩准备分娩准备n麻醉：麻醉：如果使用低分子肝素，在孕如果使用低分子肝素，在孕3636周降低分子肝素更换为普通肝周降低分子肝素更换为普通肝素，可以使用区域阻滞麻醉镇痛素，可以使用区域阻滞麻醉镇痛 普通肝素：普通肝素：停药后的停药后的6-86-8小时可以进行区域阻滞麻醉，或至少小时可以进行区域阻滞麻醉，或至少在在APTTAPTT正常范围内实施麻醉正常范围内实施麻醉 低分子肝素，低分子肝素，麻醉时间需延迟在最后剂量使用麻醉时间需延迟在最后剂量使用2424小时后进行，小时

13、后进行，以免形成脊髓血肿。以免形成脊髓血肿。分娩：胎盘送病检分娩：胎盘送病检（胎盘重量减轻，缺血缺氧性变化（胎盘重量减轻，缺血缺氧性变化梗死，梗死，蜕膜以及胎儿血栓症，慢性绒毛膜炎）蜕膜以及胎儿血栓症，慢性绒毛膜炎）产后及母乳喂养产后及母乳喂养n对于孕对于孕1010周后出现流产或死胎并且无血栓疾病的抗磷脂综周后出现流产或死胎并且无血栓疾病的抗磷脂综合症患者，合症患者，ACOGACOG建议抗凝至产后建议抗凝至产后6 6周，对曾有血栓性疾病周，对曾有血栓性疾病患者应更换为华法林继续治疗患者应更换为华法林继续治疗n避免使用含雌激素的口服避孕药，因为会增加静脉血栓形避免使用含雌激素的口服避孕药，因为会

14、增加静脉血栓形成的风险。成的风险。产科必须重视产科必须重视n1010周以上死胎、胎盘功能不良妊娠史周以上死胎、胎盘功能不良妊娠史nAPTTAPTT、单纯、单纯RPRRPR阳性、网状青斑等阳性、网状青斑等病因病因孕妇因素（内分泌疾病）孕妇因素（内分泌疾病）糖尿病（糖尿病（型）型）原因原因1.1.全身血管病变影响子宫胎盘血流灌注，影响营养输送及氧全身血管病变影响子宫胎盘血流灌注，影响营养输送及氧供供2.2.糖尿病增加产妇高血压、子痫前期风险，增加糖尿病增加产妇高血压、子痫前期风险，增加IUFDIUFD发生发生nIUFDIUFD为正常人为正常人9 9倍，孕倍，孕3636周后周后IUFDIUFD风险最

15、大，尤其是血糖风险最大，尤其是血糖没得到控制没得到控制n胎儿死亡率胎儿死亡率10%-30%10%-30%，糖尿病酮症酸中毒且未得到及时纠，糖尿病酮症酸中毒且未得到及时纠正，可高达正，可高达50%50%n胰岛素治疗并加强胎儿监测后，胰岛素治疗并加强胎儿监测后，IUFDIUFD可以降到可以降到2%-4%2%-4%病因病因孕妇因素（内分泌疾病）孕妇因素（内分泌疾病）甲状腺疾病甲状腺疾病n未经治疗的甲状腺疾病与死胎有关未经治疗的甲状腺疾病与死胎有关n甲状腺毒血症（甲状腺危象）：高血压及高热增加甲状腺毒血症（甲状腺危象）：高血压及高热增加IUFDIUFD发生发生n甲减：流产、先天性及继发性畸形、死胎风险

16、增加甲减：流产、先天性及继发性畸形、死胎风险增加2 2倍倍 可能与抗甲状腺抗体对胎儿直接毒性有关可能与抗甲状腺抗体对胎儿直接毒性有关 孕期高血压风险明显增加孕期高血压风险明显增加 维持正常甲状腺功能，可以改善妊娠结局维持正常甲状腺功能，可以改善妊娠结局n血红蛋白病（地中海贫血）血红蛋白病（地中海贫血）n血小板减少血小板减少n真性红细胞增多症真性红细胞增多症n血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜n溶血性疾病：溶血性疾病：RhRh同型免疫、同型免疫、ABOABO血型不合血型不合病因病因孕妇因素（血液系统疾病）孕妇因素（血液系统疾病）溶血性疾病溶血性疾病nRh Rh 血型不合：血型不合：nRhRh阴性孕妇接受阴性孕妇接受RhRh阳性血输血或暴露于阳性血输血或暴露于RhRh阳性胎儿红细胞时，胎儿水肿，阳性胎儿红细胞时，胎儿水肿，高动力性心力衰竭、腹水、全身水肿、胸腔积液、心包积液高动力性心力衰竭、腹水、全身水肿、胸腔积液、心包积液nRhRh阳性血细胞被阳性血细胞被Rh-IgGRh-IgG破坏，致胎儿贫血及产生大量促红细胞生成素破坏，致胎儿贫血及产生大量促红细胞生成素 髓外造血增加，补充产妇抗体引起