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1、 妇产科定义 胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者,称为产后出血(postpartum hemorrhage)。此为产科常见的严重并发症,为产科危症之一,应特别重视。主要原因为宫缩无力,临床表现为产道出血急而量多,或持续小量出血,重者可发生休克。同时可伴有头晕乏力、嗜睡、食欲不振、腹泻、浮肿。简介 产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前,胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期,多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一,在我国目前居首位。产妇一旦发生产后出血,预后严重,休克较重持续时间较长者,即使获救,仍有可能发生严重的结发性垂体前叶功能减退(席汉综合征暂无内容,点击创
2、建(Sheehan syndrome)后遗症,故应特别重视做好防治工作。病因1.子宫收缩乏力2.胎盘因素3.软产道裂伤4.凝血功能障碍临床表现 阴道流血 胎儿娩出后即出现,色鲜红-软产道裂伤。胎儿娩出后几分钟开始,色较暗-胎盘因素。会阴部疼痛,阴道流血不多-隐匿性软产道损伤。休克症状。检测出血量的方法 称重法 容积法 面积法一、子宫收缩乏力 临床特征 时间:胎盘娩出后 表现:宫底升高,子宫质软如水袋状。与其他因素鉴别方法:按摩子宫或使用宫缩剂后能好转。病因 全身因素:情绪,药物,慢性疾病,体质。产科因素:产程,产科并发症或合并症。子宫因素:肌纤维发育不良,伸展过度,受损。治疗措施 加强收缩:去
3、除病因,按摩子宫,宫缩剂 宫腔填塞纱条 结扎盆腔血管 髂内动脉栓塞术 切除子宫二、胎盘因素 临床特征 胎儿娩出10分钟后胎盘未娩出。并出现大量阴道流血,色较暗。娩出后检查胎盘胎膜是否完整,警惕副胎盘残留。病因 胎盘滞留,剥离不全,嵌顿 胎盘粘连 胎盘植入 胎盘,胎膜残留治疗措施胎盘滞留,剥离不全,嵌顿-阴道,宫腔待查胎盘粘连-人工剥离胎盘胎盘植入-勿强行剥离,可能需切除子宫胎盘,胎膜残留-钳刮或刮宫三、软产道裂伤 临床特征 胎儿娩出后立即出血阴道持续流血,色鲜红。损伤部位一 宫颈裂伤1.初产妇3,9点易裂伤2.向上可延至宫体,向两侧可延至阴道穹窿及阴道旁组织。3.破裂深至穹窿及动脉分支,隐性或
4、显性活跃性出血。二 阴道裂伤 会阴切口顶端,两侧。三 会阴裂伤 分3度病因 外阴组织弹性差 急产,产力过强,巨大儿 助产操作不规范 缝合止血不彻底,裂伤未及时发现治疗措施 仔细检查软产道,按解剖层次缝合,彻底止血。宫颈裂伤 大于1应缝合。延及子宫下段,缝合时避免损伤膀胱,输尿管,必要时经腹修补。阴道会阴裂伤 第一针超过裂伤顶端0.5 缝合不留死腔。避免缝线穿过直肠粘膜。软产道血肿。切开清除,彻底缝合止血,放置引流条。四、凝血功能障碍 临床特征 持续性阴道流血。血液不凝,止血困难。出现全身部位出血灶。凝血功能检查异常(血小板计数,凝血酶原时间,纤维蛋白原等)病因 产科有关的并发症引起 羊水栓塞,
5、妊娠期高血压疾病,胎盘早剥,死胎。合并血管系统疾病。原发性血小板减少,再障。治疗措施首先除外其他三个原因。积极输新鲜全血,血小板,纤维蛋白原,凝血酶原复合物,凝血因子等。纠正DIC护理诊断 有组织灌注量改变的危险:与阴道大量出血,不能及时补充,体内灌注量减少有关。有感染的危险:与失血量过多,抵抗力下降,反复检查,操作有关。疲乏:与失血性贫血,产后体质衰弱有关。恐惧:与阴道大出血,有死亡逼近的压迫感有关。护理措施1、预防产后出血 产前 有凝血功能障碍者治疗后再受孕,早孕期人工流产。有产后出血危险因素者,加强产前检查,提前住院。产时 第一产程 合理用药,注意饮食,防止疲劳产程延长。第二产程 掌握会
6、阴切开时机,保护好会阴。第三产程 关键 不过早牵拉脐带。阴道流血多立即查明原因。胎盘娩出后仔细检查是否完整,软产道有无撕裂及血肿 产后 产后出血发生高峰加强观察 产后出血多发生于产后2h内,所以尤其在这段时间内要严密观察子宫收缩力及阴道出血量,出血的时间和出血的形式。膀胱充盈更引起出血量多。还应注意失血的全身症状。充分做好输血和急救的准备。二、迅速止血,纠正失血性休克及控制感染 一旦发生产后大出血应沉着冷静,反应迅速,在针对不同原因采取止血措施同时,立即通知医生,尽快地恢复血容量,维持各组织、脏器的正常功能状态。切勿惊慌失措。立即采取有效的止血措施,并观察止血效果。(1)子宫收缩乏力:立即以一
7、手在耻骨联合上压制子宫下段,另一手按摩子宫底,压出宫腔内的积血和凝血块,给予缩宫素,肌内或静脉注射、宫底注射。经腹壁按摩子宫底,可刺激子宫,从而使子宫壁血窦闭合。方法:站在患者的左侧,左手在耻骨联合上按压下腹中部,将子宫上推,右手置于子宫底部,拇指在前壁,其余四指在后壁,作均匀有节律的按摩。在按摩过程中应将子宫腔内积血压出,以免影响子宫收缩。在按摩子宫的同时,立即给予肌内注射缩宫素10u.或缩宫素20u加于25葡萄糖40ml内静脉推注。也可经腹壁直接注入子宫体部肌层(宫底注射)或经阴道注于子宫颈,以加强宫缩。必要时加用麦角新碱肌内注射。注意麦角新碱和缩宫素不宜同时应用,其相互作用抵消。用药后仔
8、细观察,必要时可重复使用缩宫素。2)胎盘滞留 胎盘嵌顿,立即导尿排空膀胱,给予麻醉镇静剂,帮助胎盘娩出,做好阴道手术准备。方法:一手按摩子宫使其收缩,同时轻压子宫底,另 一手轻轻牵拉脐带,协助胎盘娩出。胎盘部分粘连,在无菌操作下,徒手剥离胎盘,取出胎盘和残留的胎盘组织。做好术前准备。植入性胎盘不能分离,应立即做好腹部手术的准备,进行子宫次全切除术。3)软产道撕裂软 产道撕裂持续出血时必须注意是否有出血的血管,立即钳合血管结扎后,缝合裂伤处,防血肿产生。不钳合血管单缝合伤口,必致继续出血产生血肿。缝合时应按解剖关系对整齐,逐层缝合,尽量做到恢复会阴,阴道原来的形态。4)凝血功能障碍 若发现出血不
9、凝,伤口出血不止等,立即通知医生,同时抽血作凝血酶原、纤维蛋白原、3P试验等,配新鲜血备用。并确保输液途径通畅。3、防治失血性休克 患者取平卧位,保持安静,吸氧保暖,静脉开放补充血容量,纠正酸中毒等一系列休克的抢救措施。严密观察并详细记录患者的意识状态,皮肤颜色,血压、脉搏、呼吸及尿量。大量失血后产妇抵抗力低,体质虚弱,易感染,需严密观察子宫收缩以及恶露的量、颜色,做好会阴的护理,并按医嘱给予抗生素预防感染,加强营养及时纠正贫血。4、心理支持 提供产妇与家属的心理支持 医护人员应保持镇静的态度,工作要紧张有序,并给予同情和安慰,以增加安全感,适当地向病人及家属解释有关病情和实施处理的目的,针对产妇的具体情况,指导加强营养,增加活力,逐渐地促进康复,调整产后指导计划。护理评价 1、产妇没有出现失血性休克的临床表现,无面色苍白,心慌,出冷汗,头晕,脉细数及血压下降。2、产妇没有感染,体温正常,白细胞数正常,恶露正常,伤口无脓性分泌物。3、产妇疲劳感减轻,生活能够自理,血色素恢复正常。4、产妇生理,心理上的舒适感加强,亲子互动增加。