急性重症胰腺炎的诊治要点.ppt

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1、急性重症胰腺炎的诊治要点急性胰腺炎的病因和分型急性胰腺炎的病因和分型1急性重症胰腺炎的临床表现急性重症胰腺炎的临床表现2急性重症胰腺炎的诊断急性重症胰腺炎的诊断3急性重症胰腺炎的治疗急性重症胰腺炎的治疗4淀粉酶脂肪酶核糖核酸酶活性酶胰蛋白酶原糜蛋白酶原前磷脂酶前弹性蛋白酶激肽释放酶原血管舒缓素原酶原胰腺外分泌酶急性胰腺炎概念胰腺自身消化化学性炎症胰腺水肿、坏死、出血胆道系统疾病胆道系统疾病饮酒、药物、饮酒、药物、高脂血症高脂血症胰管梗阻胰管梗阻病毒病毒手术外伤手术外伤特发性特发性急性胰腺炎急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的分型临床分型：轻型胰腺炎；重症胰腺炎病理分型：水肿性胰腺炎；出血坏死性胰腺炎急

2、性重型胰腺炎的发病机制胆汁返流、酒精中毒 胰腺微循环障碍等激活胰酶原 磷脂酶A（组织坏死溶血）弹性蛋白酶（出血血栓）脂肪酶（脂肪坏死液化）激肽释放酶、胰舒血管素（出血、血栓、休克）胰腺充血、水肿、坏死激活的胰酶进入血循环 细胞因子、炎性介质的释放感染性因素全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)和多器官功能障碍综合征和多器官功能障碍综合征(MODS)(MODS)白介素-1，6肿瘤坏死因子血小板活化因子全身炎症反应综合征systemic inflammatory response syndrome SIRS 严重感染或非感染因素下,产生大量炎症介质,导致机体对炎症过度反应

3、和失控,引起的一种临床综合征。SIRS是MODS的启动阶段，处理不当将发展为MODS，甚而MOF 两项或以上 体温 38 或 90 次/分 呼吸频率 20 次/分或PaCO2 12 109/L或55岁岁Hct下降下降 10%WBC16.0109/LCa200mg/dlBUN增加增加 5mg/dlLDH350U/LPO2250U/LBE4mEq/L48h 液体扣押液体扣押 6LRansonRanson评分评分=3=3分分APACHE评分-每日评分 Acute physiology and chronic health evaluation A+B+CA 生理学变量：T,P,R,BP,PO2,pH

4、,WBC,Hct,Na,K,SCrB 年龄因素评分C 慢性健康状况评分：肝，心血管，呼吸，肾，免疫8分提示重症CT严重程度指数（CTSI）A级级胰腺正常胰腺正常B级级胰腺局限或弥漫肿大胰腺局限或弥漫肿大C级级B+胰周脂肪结缔组织炎性改变胰周脂肪结缔组织炎性改变D级级胰周渗出显著，合并胰腺单发积液胰周渗出显著，合并胰腺单发积液E级级胰周胰周2个或多个积液积气区个或多个积液积气区Balthazar CT分级I级，级，0-3分分II级，级，4-6分分III级，级，7-10分分重症急性胰腺炎的诊断具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变具备下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）1器官衰竭2R

5、anson评分3；APACHE评分8;34CT分级为D、E级急性胰腺炎的病因和分型急性胰腺炎的病因和分型1急性重症胰腺炎的临床表现急性重症胰腺炎的临床表现2急性重症胰腺炎的诊断急性重症胰腺炎的诊断3急性重症胰腺炎的治疗急性重症胰腺炎的治疗4外科急腹症，表现为剧烈腹痛、腹胀、腹膜炎、胰腺出血坏死、感染全身性多脏器急性损害胰外脏器损害程度远超出胰腺本身早期炎症调控，多脏器功能保护与支持治疗胰腺坏死感染手术特殊病例早期手术早期手术引流急性重症胰腺炎的治疗观点的演变避开避开SIRS期，在胰腺和期，在胰腺和胰周坏死组织充分分界，胰周坏死组织充分分界，机体内环境稳定、脏器机体内环境稳定、脏器功能良好状态实

6、施功能良好状态实施重症急性胰腺炎的治疗重症监护1、定时评估心血管功能 心率、心律、血压、中心静脉压 皮肤温度、湿度、弹性和色泽2、监测呼吸功能3、评估并监测肾功能 每小时尿量，40ml/h提示低血容量致肾灌注不足4、监测24小时出入量 5、监测症状演变 6、监测实验室检查的结果 维持有效血容量补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量静脉输液，水电解质注意血糖及电解质平衡应注意输注胶体物质：血浆、白蛋白补充微量元素、维生素解痉止痛杜冷丁阿托品硫酸镁：解痉镇痛、消除水肿、解除Oddi括约肌痉挛、舒张血管、保护细胞、抗凝、抗氧化等 避免使用吗啡避免使用吗啡减少胰腺外分泌禁食胃肠减压抑酸 PPI生长

7、抑素及其衍生物生长抑素及衍生物：抑制胰液分泌；松弛Oddi括约肌使胰液充分流出；抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌；抑制小肠的分泌；减少内脏血流量而又不引起体循环动脉血压的显著变化。用法：施他宁250g/h，静脉滴注 善宁25g/h，静脉滴注抑制胰酶活性胰酶抑制剂 抑肽酶（Aprotinin）：10-20万 静点加贝酯（Gabexate FOY）：300mg 静点 对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用，还能松驰 Oddi 括约肌的功能、抑制活性氧、增加肝血流量、降低肺动脉压乌司他丁(ulinastatin)对多种蛋白酶、糖和脂水解酶活性有抑制作用；稳定溶酶体

8、酶；抑制心肌抑制因子（MDF）的产生，改善休克的循环状态抗生素的应用：预防和控制感染抗生素的应用原则：1、抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主，脂溶性强，有效通过血胰屏障2、可选用喹诺酮类；第三代头孢菌素（头孢噻肟，头孢唑肟）；碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）；抗厌氧菌药物甲硝唑、替硝唑及克林霉素；7-14 d3、注意真菌感染改善胰腺微循环PGE1 胆囊收缩素受体拮抗剂抑制胰腺分泌增加胰腺血流胰腺细胞保护：稳定腺泡内的溶酶体膜抑制细胞内胰酶激活20g加入5%葡萄糖盐水100mL中静脉滴注MODS发生率降低急性胰腺炎营养治疗的基础在无外源性能量供给的情况下，利用自身组织供能葡萄糖是体内各脏器组织普遍

9、利用的能量物质，但其储备量小，仅能维持约12h的代谢需要饥饿状态下的主要内源性供能物质来自于脂肪组织蛋白质维持各脏器功能，并非能源储备，当长期饥饿导致机体蛋白质丧失达一定量时，则将影响脏器功能甚至威胁生命全胃肠外营养 Total parenteral nutrition TPN在胃肠道功能障碍的情况下，提供代谢所需的营养素，避免或减轻营养状况的迅速减退避免对胰腺外分泌的刺激预防或纠正营养不良，改善免疫防御功能肠内营养Enteral nutrition,EN肠内营养是在胰腺炎症活动渐趋控制，胃肠道消化吸收功能开始恢复时，由TPN向经口饮食的过渡适时给予肠内营养有利于维护肠粘膜结构和屏障功能，减少

10、胃肠道内细菌易位，降低肠源性感染的发生率n能量：35kcal/kg.d（2100kcal）n供能比例：糖/脂肪=6/4n氮：10.5gn注意补充谷氨酰胺n对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充n补液量：6000-7000mln注意腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征预防和治疗肠道衰竭 密切观察腹部体征、排便情况，肠鸣音及早给予促肠道动力药物，硫酸镁、乳果糖给予微生态制剂调节肠道细菌菌群应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障病情允许尽早恢复饮食或实施肠内营养 腹腔灌洗 急性出血坏死性胰腺炎病理变化 腹膜烧伤，产生大量渗液，导致血容量减少 含酶毒物大量吸收，可诱发脑病和MOF 腹腔灌洗 稀释腹腔液体中胰

11、酶浓度，减轻自我消化 稀释炎性渗出物中的毒素和病原菌，减轻对腹膜的刺激，防止败血症、胰外脓肿的形成 减少酶性毒素的大量吸收，保护重要器官的功能，减低MOF的发生率指证：腹腔抽出含淀粉酶高的腹水，经重症监护和指证：腹腔抽出含淀粉酶高的腹水，经重症监护和强化保守治疗强化保守治疗72h，病情仍未稳定或进一步恶化，病情仍未稳定或进一步恶化 抑制炎症级联反应(SIRS):地塞米松ARDS：辅助呼吸DIC处理：肝素心衰处理ARF：连续性肾替代治疗(CRRT)MOFMOF的处理的处理肠道衰竭和消化道出血胆源性胰腺炎的内镜下治疗SAP作治疗性ERCP不仅不是禁忌证，而是最有效的抢救措施治疗性ERCP治疗胆源性

12、AP的疗效比保守治疗好治疗性ERCP应在确诊后2472小时进行，越早治疗，效果越好努力提高和普及ERCP的操作技术胆源性胰腺炎的内镜下治疗符合重症指标，和(或)有胆管炎、黄疸、胆总管扩张 鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术 胰腺脓肿/假性囊肿的治疗 CT或B超引导下穿刺引流经皮穿刺引流 内镜下引流治疗 外科手术引流 抗生素治疗（脓肿）外科手术治疗坏死灶切除外科引流重症急性胰腺炎的治疗重症监护对症支持治疗减少胰腺外分泌抑制胰酶活性改善胰腺微循环胆源性胰腺炎内镜治疗针对病因的治疗预防和治疗肠道衰竭治疗并发症急性胰腺炎的诊治流程内科内科+内镜内镜腹痛腹痛淀粉酶淀粉酶急性胰腺炎急性胰腺炎病因、轻重评价病因、轻重评价胆源胆源非胆源非胆源梗阻梗阻非梗阻非梗阻重症重症重症重症轻症轻症轻症轻症手术手术内科治疗内科治疗择期手术择期手术手术手术内科治疗内科治疗