外科病房常见心血管危重症识别及早期处理.ppt

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1、u急性心肌梗死u急性左心衰u急性肺栓塞 u 心脏骤停及心肺复苏 一、急性心肌梗死u围手术期AMI发生率约0.1%0.4%，死亡率10%，再次心梗者死亡 率高达30%。u心梗后6个月手术再心梗率3%5%u心梗后可否行非心脏手术，取决于心功能的恢复状况以及手术危险程 度。凡心绞痛未控制、ECG示ST段下移(0.2mV)、左室射血分数低 下者(LVEF10）中等易患因素（OD 2-9）弱易患因素（OD3天长期坐位姿势 （如长时间乘车或飞机旅行）高龄腹腔镜手术肥胖怀孕/产前静脉曲张Data from Circulation,2003因栓塞的范围、速度以及原心肺功能状态的不同,临床表现谱很宽。从12 个

2、肺段栓塞的无任何症状,到十几个肺段栓塞引起的急性肺原性心脏病,甚至猝死。10%患者症状出现后1小时猝死猝死5-10%患者出现低血压或休克等血流动力学紊乱血流动力学紊乱（30%-50%的肺血管床堵塞）50%的患者出现右心衰竭或心肌损伤右心衰竭或心肌损伤，预后差0.5-5%的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压慢性栓塞性肺动脉高压常见症状常见症状 症状症状 发生率发生率 呼吸困难 80%胸痛（胸膜性）52%（胸骨后）12%咳嗽 20%咯血 11%晕厥 19%常见体征常见体征 体征体征 发生率发生率 呼吸增快（20次/分）70%心率增快（100次/分）26%DVT的体征 15%发热（38.5）7%紫绀 1

3、1%D-D-二聚体二聚体多排螺旋多排螺旋CTCT血管造影血管造影下肢静脉超声成像下肢静脉超声成像肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描肺动脉造影肺动脉造影胸片心脏超声心电图动脉血气分析是纤维蛋白降解产物，对PEPE敏感性高敏感性高9292100100，特异性差阴性预测价值大，主要用于排除诊断阴性预测价值大，主要用于排除诊断。ELISA法定量测定血浆D-二聚体，低于500 gL有排除诊断意义D D二聚体检测二聚体检测 D-二聚体的临床意义受检测方法和检测灵敏度影响，具体应用中需结合临床可能性评分进行综合判断。低危患者低危患者，不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要D-二聚体阴性，就能排除肺动脉血栓栓塞诊

4、断；中危患者中危患者，只有高灵敏方法检测D-二聚体阴性才能排除肺动脉血栓栓塞；高危患者高危患者，即使是高灵敏检测方法D-二聚体阴性也不能安全排除肺动脉血栓栓塞。肺动脉血栓栓塞和DVT关系密切肺动脉血栓栓塞和DVT为静脉血栓栓塞性疾病的不同临床表现形式90%肺动脉血栓栓塞患者栓子来源于下肢DVT，诊断肺动脉血栓栓塞的患者中70%有DVT。对于怀疑肺动脉血栓栓塞的患者应检测有无下肢DVT形成，除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像 下肢静脉超声下肢静脉超声 典型表现为SQT波型多为非特异性,一过性 电轴右偏、完全性或不完全性右束支传导阻滞;各种房性心律失常等典型表现是低氧、低碳酸血

5、症。20%以上患者动脉氧分压正常,15%20%肺泡一动脉氧分压差正常。血气异常有提示意义,正常也不能排除PE。动脉血气分析能清晰显示主、叶及段肺动脉内的血栓能清晰显示主、叶及段肺动脉内的血栓,表现为血管内的低密度充盈缺损,或完全性充盈缺损,远端血管不显影。诊断诊断PEPE敏感性敏感性90%,90%,特异性特异性78%78%100%,100%,有替代肺血管造影之势。局限性：对亚段及以远肺动脉内的血栓敏感性有对亚段及以远肺动脉内的血栓敏感性有限，限，正常结果并不能除外单发的亚段PE。肺动脉/主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损不受血管粗细的影响,对诊断亚段

6、以下动脉血栓具有重要价值对PE的敏感性92%,特异性87%，单凭此项检查有一定的误诊率有基础心肺疾患,老年患者对查的不耐受等因素使其临床应用受限。A 通气B 灌注C CT示右肺动脉血栓肺动脉造影 是诊断肺栓塞的是诊断肺栓塞的“金标准金标准”通常在非侵入性检查不能明确诊断时应用通常在非侵入性检查不能明确诊断时应用 对溶栓抗凝治疗有禁忌的患者明确诊断的对溶栓抗凝治疗有禁忌的患者明确诊断的同时进行介入治疗同时进行介入治疗 A 正常 B 肺栓塞减轻或解除血栓负荷减轻或解除血栓负荷 溶栓溶栓 外科取栓外科取栓 经导管取栓和碎栓经导管取栓和碎栓 抗凝抗凝 初始抗凝初始抗凝 长期抗凝长期抗凝 下腔静脉滤器溶

7、栓有禁忌症或失败的患者行外科手术取栓(IC类证据)或经导管取栓(IIC类证据)对低血压患者给予升压药物(IC类证据)不推荐积极补液(IIIB类证据)对有可逆危险因素PE患者推荐维生素K拮抗剂治疗3个月（IA类证据）对无明显诱因的PE患者推荐维生素K拮抗剂治疗至少维持3个月（IA类证据）初次无明显诱因发生PE且岀血风险低的患者可以长期口服抗凝药治疗（IIB类证据）再次无明显诱因发生PE的患者推荐长期口服抗凝药治疗（IA证据）合并肿瘤的PE患者前3-6个月使用低分子肝素（IIB类证据），之后可继续用低分子肝素或维生素K拮抗剂治疗（IC类证据），PE患者维生素K拮抗剂治疗目标INR2.5（2.0-3

8、.0）（IA类证据）目的：预防再发PE部位：下腔静脉 肾下段方式:永久、可回收 并发症发生率高 永久性下腔静脉滤器置入：早期并发症:滤器置入部位血栓（10%）晚期并发症：再发DVT（10%）5年闭塞率（22%）9年闭塞率（33%）可回收下腔静脉滤器置入：要求2周内取出，但往往留置时间偏长部分单中心资料表明可回收滤器能有效预防PE再发，是安全的。滤器回收后很少再发血栓栓塞事件。并发症：滤器移位和血栓形成（10%）下腔静脉滤器置入再发PE发生率降低代价是DVT的发生率升高患者总的生存率并没有影响。PE患者不常规推荐使用IVC（IIIB类证据）对有抗凝绝对禁忌症和血栓栓塞再发率高的患者可以使用IVC

9、 （IIB类证据）肺栓塞是临床常见病肺栓塞是临床常见病缺乏特异临床表现缺乏特异临床表现误诊漏诊率高、死亡率高误诊漏诊率高、死亡率高四、心脏骤停及心肺复苏病人意识突然丧失，对刺激无反应；心脏机械活动突然停止 (心音消失，动脉搏动消失)；无自主呼吸或濒死喘息等；面色苍白或紫绀，瞳孔散大；心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。对初学者来说，第一条最重要！对初学者来说，第一条最重要！心跳停止3秒钟 -黑朦心跳停止5-10秒钟-晕厥心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐心跳停止45秒钟 -瞳孔散大心跳停止1-2分钟-瞳孔固定心跳停止4-5分钟-大脑细胞不可逆损害大量实践证明：大量实践证明：4分钟内进行复苏者，

10、分钟内进行复苏者，可能有可能有50%被救活被救活。4-6分钟内进行复苏者，分钟内进行复苏者，10%被救活。被救活。超过超过6分钟存活率仅分钟存活率仅4%。超过超过10分钟存活率几乎为分钟存活率几乎为0。基础生命支持基础生命支持 识别识别心肺复苏心肺复苏（CPRCPR）（ABCCABABCCAB）胸部按压（胸部按压（C C，compressioncompression）开放气道（开放气道（A A，airwayairway）人工呼吸（人工呼吸（B B，breathingbreathing）除颤除颤脉搏检查：脉搏检查：1 1岁以上触颈动脉，岁以上触颈动脉，1 1岁以下肱动脉岁以下肱动脉 医务人员检查

11、脉搏的时间不应超过医务人员检查脉搏的时间不应超过1010秒，秒，如如 1010秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用肺复苏并使用AEDAED（Automated External Automated External DefibrillatorDefibrillator）。）。判断循环：触摸颈动判断循环：触摸颈动脉搏动脉搏动 1、颈动脉位置：、颈动脉位置：气气管与颈部胸锁乳突管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。肌之间的沟内。2、方法：一手食指和、方法：一手食指和中指并拢，置于患中指并拢，置于患者气管正中部位，者气管正中部位，男性可先触及喉结男性可先触及喉结然后向

12、一旁滑移约然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。突肌内侧缘凹陷处。胸部按压：胸部按压：部位：部位：胸骨中下胸骨中下1/31/3交界处交界处或双乳头与前正中线交界处或双乳头与前正中线交界处定位：用手指触到靠近施救定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬之上，手指锁住，交叉抬起。起。按压方法：按压方法：按压时上半身前倾，按压时上半身前倾，腕、肘、肩关

13、节伸腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支直，以髋关节为支点，垂直向下用力，点，垂直向下用力，借助上半身的重力借助上半身的重力进行按压。进行按压。频率：频率：100100次次/分分至少至少100100次次/分分按压幅度：胸骨下陷按压幅度：胸骨下陷4 45cm5cm至少至少5cm5cm 压下后应让胸廓完全回弹压下后应让胸廓完全回弹 压下与松开的时间基本相等压下与松开的时间基本相等 按压按压-通气比值：通气比值：3030：2 2（成人、婴儿和儿（成人、婴儿和儿童）童）为确保有效按压：为确保有效按压：1 1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面）患者应该以仰卧位躺在硬质平面 2 2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩

14、正对双手，按压的方）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方 向与胸骨垂直向与胸骨垂直 3 3）对正常体型的患者，按压幅度至少）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm5cm 4 4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放 松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。5 5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%50%。6 6）更换按压者时，每次更换尽量在）更换按压者时，每次更换尽量在5s5s内完成内完成 7 7）CPRCPR过程中不应搬动患者并尽量减少

15、中断过程中不应搬动患者并尽量减少中断两手手指跷起两手手指跷起(扣在一起扣在一起)离开胸壁离开胸壁高质量心肺复苏：高质量心肺复苏：按压速率至少为每分钟按压速率至少为每分钟 100 100 次次 成人按压幅度至少为成人按压幅度至少为 5 5 厘米厘米 保证每次按压后胸部回弹保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气避免过度通气开放气道：开放气道：去除气道内异物：去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布

16、清除口腔中的液体分泌物。仰头仰头-抬颏法抬颏法 托颌法托颌法(外伤时外伤时)托颌法托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。础救助者采用。仰头仰头-抬颏法抬颏法将一手小鱼际置于患者将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地下颌尖、耳垂连线与地面垂直。面垂直。人工呼吸人工呼吸：口对口：开放气道口对口：开放气道捏鼻子捏鼻子口对口口对口“正常正常”吸气吸气缓慢吹气（缓慢吹气（1秒