围术期icu患者高血压和心血管风险综合管理策略.ppt

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1、围术期围术期ICUICU患者患者高血压和心血管风险综合管理策略高血压和心血管风险综合管理策略p围手术期血压管理和不良事件围手术期血压管理和不良事件p静脉用降压药物和围术期不良事件静脉用降压药物和围术期不良事件p尼卡地平在围术期的作用尼卡地平在围术期的作用特性特性围术期围术期ICUICU患者患者高血压和心血管风险综合管理策略高血压和心血管风险综合管理策略l 外科手术患者术后约6%可出现围术期高血压1l 有术前高血压病史的外科患者25%可出现围手术期高血压2l 心血管外科、神经外科更为常见(30%80%)2围术期高血压围术期高血压是手术常见合并症是手术常见合并症围术期高血压围术期高血压:指从确定手

2、术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间，病人的血压高于正常血压30%，或收缩压(SBP)140mmHg、舒张压(DBP)90mmHg。不同手术类型急性术后高血压的发生频率不同手术类型急性术后高血压的发生频率21.Hogenson KD.J Post Anesth Nurs.1992;7(1):38-44.2.Haas CE,et al.Am J Health Syst Pharm.2004;61(16):1661-73.术前高血压和术后不良事件发生率相关术前高血压和术后不良事件发生率相关事件发生率事件发生率(%)(%)比值比比值比 无无ISH ISH(n=1457)(n=1457)ISH IS

3、H(n=612)(n=612)肾衰竭肾衰竭/功能不全功能不全6.76.78.88.81.3(0.9-1.9)1.3(0.9-1.9)卒中卒中6.36.310.110.11.7(1.2-2.3)1.7(1.2-2.3)左室功能不全左室功能不全29.129.134.334.31.3(1.0-1.6)1.3(1.0-1.6)肾衰竭肾衰竭/功能不全功能不全,卒中卒中,左室功能不全左室功能不全,死亡死亡33.233.240.940.91.4(1.1-1.7)1.4(1.1-1.7)Aronson S et al.Anesth Analg.2002;94:1079-84.N=2069 N=2069 冠脉搭

4、桥术冠脉搭桥术(CABG)(CABG)ISH=孤立收缩期高血压孤立收缩期高血压围术期血压急性升高不加以控制可导致严重并发症围术期血压急性升高不加以控制可导致严重并发症p心肌缺血或梗死心肌缺血或梗死p左心衰竭和左心衰竭和/或肺水肿或肺水肿p手术部位出血手术部位出血p脑出血脑出血Hogenson KD.Post Anesth Nurs.1992;7(1):38-44.急性高血压的病理生理学血管壁血管壁机械压力机械压力 血压血压血管收缩因子释放血管收缩因子释放血压升高血压升高内皮损伤内皮损伤激活凝血系统激活凝血系统血管收缩因子血管收缩因子进一步释放进一步释放小血管纤维素性坏死小血管纤维素性坏死压力性

5、利钠压力性利钠血容量降低血容量降低RAAS RAAS 激活激活血管加压素，血管加压素，内皮素内皮素儿茶酚胺类物质儿茶酚胺类物质MajorMajor physiologic physiologic derangementsderangementsCourtesy of JJ Ferguson III,MD.急性高血压可加重器官损伤，导致不良事件增加急性高血压可加重器官损伤，导致不良事件增加围术期不良事件围术期不良事件(心梗心梗)的发生机制的发生机制Devereaux PJ et al.CMAJ.2005;173:627-34.炎症炎症高凝状态高凝状态应激因素应激因素低氧低氧TNF-TNF-IL-

6、1IL-1IL-6IL-6CRPCRPPAI-1PAI-1Factor VIIIFactor VIIIPlatelet Platelet reactivityreactivityAntithrombin IIIAntithrombin III儿茶酚胺和皮质醇水平儿茶酚胺和皮质醇水平氧输送氧输送斑块撕裂斑块撕裂冠状动脉剪向力冠状动脉剪向力斑块破裂斑块破裂血压血压心率心率游离脂肪酸游离脂肪酸胰岛素相对缺乏胰岛素相对缺乏氧需求氧需求心肌缺血心肌缺血急性冠脉血栓急性冠脉血栓围手术期心梗围手术期心梗p围手术期血压管理和不良事件围手术期血压管理和不良事件p静脉用降压药物和围术期不良事件静脉用降压药物和围术

7、期不良事件p尼卡地平在围术期的作用尼卡地平在围术期的作用特性特性围术期围术期ICUICU患者患者高血压和心血管风险综合管理策略高血压和心血管风险综合管理策略急性高血压的治疗模式急性高血压的治疗模式急性血管损伤具有慢性后遗症急性血管损伤具有慢性后遗症避免血压变异过大避免血压变异过大(过高过高/过低过低)Courtesy of JL Izzo Jr,MD.SBP SBP 过高过高 心脏负荷增加心脏负荷增加 血管损伤加重血管损伤加重SBP SBP 过低过低 血栓形成血栓形成?器官功能不全器官功能不全Blood Pressure Control with Clevidipine Compared wi

8、th Nitroglycerin,Sodium Nitroprusside,or Nicardipine in the Treatment of Peri-operative Hypertension:Results of the Three Randomized ECLIPSE Trials ECLIPSE研究研究ECLIPSE:研究设计3 项前瞻性、随机、开放标签，平行对照研究61个医学中心的心脏外科氯维地平(氯维地平)和硝酸甘油(NTG)或硝普钠(SNP)或尼卡地平的对照研究氯维地平氯维地平vsvs 硝酸甘油硝酸甘油氯维地平氯维地平 vsvs 硝普钠硝普钠氯维地平氯维地平vsvs 尼卡地

9、平尼卡地平氯维地平氯维地平(n=268)(n=268)硝酸甘油硝酸甘油(n=278)(n=278)氯维地平氯维地平(n=296)(n=296)硝普钠硝普钠(n=283)(n=283)氯维地平氯维地平(n=188)(n=188)尼卡地平尼卡地平(n=193)(n=193)围术期术后1:11:11:1Aronson et al.ACC 2007.患者选择标准患者选择标准随机入组前随机入组前 18岁书面知情同意书计划进行 CABG、OPCAB、MIDCAB 或瓣膜置换/修补术随机入组后随机入组后围术期高血压需要进行治疗研究终点研究终点 主要研究终点*-30天内临床结局累计发生率 死亡 心肌梗死:症状

10、性表现、心肌酶升高和/或新的ECG 改变 卒中:出血性或出血性 肾功能不全:血肌酐 2.0 mg/dL且自术前到手术增加 0.7 mg/dL 次要研究终点 7天内的严重不良反应(SAEs)用药后24小时内的血压控制*Blinded CEC adjudication of all primary measuresAronson S,et al.Anesth Analg.2008;107(4):1110-21.统计分析统计分析 研究病例合计为1512 例 对数据进行多元logistic回归分析以确定血压控制和30天死亡率之间的关系 血压控制使用特定SBP范围以外的曲线下累积面积(AUC),并作为连

11、续变量进行分析Aronson S,et al.Anesth Analg.2008;107(4):1110-21.ECLIPSE:ECLIPSE:不同降压药物的安全性终点不同降压药物的安全性终点发生率发生率(%)氯维地平氯维地平NTG氯维地平氯维地平SNP氯维地平氯维地平NIC死亡死亡2.83.41.74.74.43.2心肌梗死心肌梗死3.33.51.42.32.31.1卒中卒中1.62.31.11.50.61.1肾功能不全肾功能不全6.98.18.59.18.35.9ECLIPSE-NTGECLIPSE-SNPECLIPSE-NICAronson S et al.Presented at AC

12、C.2007.Aronson S,et al.Anesth Analg.2008;107(4):1110-21.氯维地平氯维地平 vs vs 尼卡地平尼卡地平:尼卡地平不良事件发生率略低，但总体无显著性差异尼卡地平不良事件发生率略低，但总体无显著性差异氯维地平氯维地平n/N(%)n/N(%)N=188N=188NicardipineNicardipinen/N(%)n/N(%)N=193N=193P P Value Value死亡死亡8/181(4.4)8/181(4.4)6/189(3.2)6/189(3.2)0.530.53心肌梗死心肌梗死4/173(2.3)4/173(2.3)2/183

13、(1.1)2/183(1.1)0.370.37卒中卒中1/173(0.6)1/173(0.6)2/183(1.1)2/183(1.1)0.600.60肾功能不全肾功能不全15/180(8.3)15/180(8.3)11/185(5.9)11/185(5.9)0.380.38Aronson S,et al.Anesth Analg.2008;107(4):1110-21.ECLIPSE研究比较了氯维地平与硝酸甘油、硝普钠和尼卡地平治疗心外手术患者围术期高血压的疗效与安全性，主要结局为30天内的死亡事件、心肌梗死、中风和肾功能障碍。Aronson S,et al.Anesth Analg.2008

14、;107(4):1110-21.和硝普钠相比，尼卡地平更显著降低心脏外科围术期和硝普钠相比，尼卡地平更显著降低心脏外科围术期不良事件不良事件Time(hours)不同降压药物的血压控制通过不同降压药物的血压控制通过AUCAUC进行分析进行分析下限上限06122418SBP(mm Hg)Cumulative AUC calculated for excursions outside prespecified range.Lower AUC=tighter BP control.AUC=area under the curveAronson S,et al.Anesth Analg.2008;10

15、7(4):1110-21.围术期高血压患者围术期高血压患者3030天内复合终点：血压变异度越天内复合终点：血压变异度越大，不良事件发生率越高大，不良事件发生率越高Aronson S,et al.Anesth Analg.2008;107(4):1110-21.风险比95%CI 下限、上限1.201.06,1.271.431.13,1.611.711.20,2.052.051.27,2.612.461.35,3.31围手术期血压的血压波动可增加患者围手术期血压的血压波动可增加患者3030天内死亡风险天内死亡风险Aronson S,et al.Does perioperative systolic

16、 blood pressure variability predict mortality after cardiac surgery?An exploratory analysis of the ECLIPSE trials.Anesthesia and analgesia 2011;113(1):19-30.I mm Hg x 60 min 2 mm Hg x 60 min3 mm Hg x 60 min4 mm Hg x 60 min5 mm Hg x 60 min0123460分钟平均血压波动特定特定SBPSBP范围范围:不同降压药物的不同降压药物的AUCAUC比较比较ECLIPSENTGECLIPSESNPECLIPSENICmm Hg x min/hp=0.0006p=0.0027p=0.8508氯维地平氯维地平n=269NTGn=278氯维地平氯维地平n=295SNPn=284氯维地平氯维地平n=187NICn=194Range=Pre-/post-op SBP 75-145,Intra-op SBP 65-135Aronson S,et al.Anesth Analg.