危重症临床识别.ppt

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1、012/26/2023危重症临床识别危重症临床识别12/26/2023信息信息v概念概念v国内外研究进展国内外研究进展v各系统病情观察各系统病情观察v介绍一种危重症评分方法介绍一种危重症评分方法12/26/2023概念一概念一v危重症：危重症：是指直接威胁病人生命的急症，如休是指直接威胁病人生命的急症，如休克、严重复合伤、有并发症的急性心肌梗死、克、严重复合伤、有并发症的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能严重损急性心衰，其它生命器官或多器官功能严重损害、以及复杂大手术后处于调理时期的重症患害、以及复杂大手术后处于调理时期的重症患者等。者等。12/26/2023概念二概念二v潜在危

2、重症：潜在危重症：临床上经常可遇见一些病临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及人，表面上看病情不是很重，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后，病情急剧快速发展成数小时或数天后，病情急剧快速发展成为危重病患者，甚至危及生命。为危重病患者，甚至危及生命。北京大学人民医院急诊科楼滨城教北京大学人民医院急诊科楼滨城教授称之为授称之为“潜在危重病潜在危重病”。12/26/2023v全面重症监护全面重症监护(comprehensive critical Care)(comprehensive critical Care):英国于英国于

3、20002000年提出了全面重症监护方案，要求重症监护年提出了全面重症监护方案，要求重症监护服务的提供应基于病人的个体需求而不是病人所服务的提供应基于病人的个体需求而不是病人所处的医疗单元，重症监护服务不仅应提供给已经处的医疗单元，重症监护服务不仅应提供给已经出现的危重病人，还应该提供给那些具有潜在危出现的危重病人，还应该提供给那些具有潜在危重病风险的病人或正处于危重病恢复阶段的病人。重病风险的病人或正处于危重病恢复阶段的病人。概念三概念三12/26/2023国外研究国外研究vWood JWood J等研究显示，住院病人发生心脏骤停等研究显示，住院病人发生心脏骤停前的数小时内常出现生理异常情况

4、，从普通前的数小时内常出现生理异常情况，从普通病房转入病房转入ICUICU的病人在入住的病人在入住ICUICU前前2424小时小时内也内也常出现生理异常改变。改变主要表现为呼吸常出现生理异常改变。改变主要表现为呼吸急促、意识改变、心率失常、血压异常、血急促、意识改变、心率失常、血压异常、血氧饱和度降低和尿量异常等。氧饱和度降低和尿量异常等。12/26/2023国外研究国外研究v在实际工作中护士对异常生理改变易产生误解，在实际工作中护士对异常生理改变易产生误解，26%26%的护士对异常临床改变可延迟的护士对异常临床改变可延迟1 13h3h而没有而没有及时通知医生采取正确的干预。及时通知医生采取正

5、确的干预。v调查表明，护士重症监护经验与评估风险有关，调查表明，护士重症监护经验与评估风险有关，护士评估病人的风险有极大的不正确性，经常护士评估病人的风险有极大的不正确性，经常错误估计病人的风险。错误估计病人的风险。12/26/2023院内急救小组院内急救小组vEmergency Medicine Team,Emergency Medicine Team,EMTEMTv迅速急救小组；跨科抢救小组；迅速急救小组；跨科抢救小组；v澳大利亚、英国、美国、加拿大澳大利亚、英国、美国、加拿大v伦敦卫生局；英国皇家医学会；伦敦卫生局；英国皇家医学会；v识别危重症识别危重症临床表现临床表现危重症评分危重症评

6、分12/26/2023我国存在的问题我国存在的问题v凭借临床经验和凭借临床经验和“感觉感觉”；病人已有的明显器官；病人已有的明显器官功能衰竭的临床表现或实验室检查。功能衰竭的临床表现或实验室检查。v对潜在危险性因素缺乏科学的认识和评价方法，对潜在危险性因素缺乏科学的认识和评价方法，易造成误诊或漏诊。易造成误诊或漏诊。v如何提高这种如何提高这种“潜在危重病潜在危重病”的识别能力，是临的识别能力，是临床需要特别关注的重要课题。床需要特别关注的重要课题。12/26/2023国内危重病情分级国内危重病情分级无需经常观察病情，不需任何有创性监测；无需经常观察病情，不需任何有创性监测；生理功能尚未稳定，需

7、要严密监测；生理功能尚未稳定，需要严密监测；生理功能基本稳定，随时有可能发生突然危险，生理功能基本稳定，随时有可能发生突然危险，必须进行有创监测和加强护理；必须进行有创监测和加强护理；病情严重必须进行较复杂监测和特殊治疗措施，病情严重必须进行较复杂监测和特殊治疗措施，方能使病情改善。方能使病情改善。12/26/2023病情判断的意义病情判断的意义p 病情判断是一项重要临床工作病情判断是一项重要临床工作p 第一瞬间把病人分为第一瞬间把病人分为轻、中、危轻、中、危p 早重视早重视 早抢救早抢救 早告知早告知p 提高存活率提高存活率 减少纠纷减少纠纷12/26/2023危重病情的症状：危重病情的症状

8、：1.1.濒死症状：瞳孔散大或不等大，濒死呼吸濒死症状：瞳孔散大或不等大，濒死呼吸（6 6次和次和4545次次/分），血压分），血压0/00/0，只有，只有SBPSBP无无DBPDBP，无，无P P，无心音，室性自搏心率，无心音，室性自搏心率2.2.危重症状：昏迷，呼吸困难，休克，抽搐，紫绀，危重症状：昏迷，呼吸困难，休克，抽搐，紫绀，苍白，大汗淋漓（大汗一身苍白，大汗淋漓（大汗一身2000ml)2000ml)12/26/2023气道气道呼吸呼吸血压血压心率心率瞳孔瞳孔SaOSaO2 2喉阻喉阻不规则不规则双吸气双吸气长吸气长吸气点头样点头样0/00/060/060/040180180扩大扩大

9、固定固定对光对光消失消失80%4040次次/分；不能说话分；不能说话v血压：低血压、高血压血压：低血压、高血压v体温：不升（体温：不升（3540.540.5）v意识：昏迷、谵妄、抽搐意识：昏迷、谵妄、抽搐v心率：心率：40 140140v尿量：尿量：0.5ml/kg/h0.5ml/kg/hvSatO2:90%,FiO235%SatO2:90%,FiO235%时时 12/26/2023处理原则处理原则v先救命后治病先救命后治病确保确保ABCABCv遵循危遵循危重重轻原则轻原则v危而不显危而不显随时观察及时救治随时观察及时救治12/26/2023生命体征监测生命体征监测v意识意识丧失及清楚程度丧失

10、及清楚程度v瞳孔瞳孔散大不等大，有无光反射，直径散大不等大，有无光反射，直径vRR率率 律律 强度强度vPP率率 律律 强弱强弱vBPBP平均压平均压 音调强弱音调强弱vT T 高热高热39-41 39-41 亚低温亚低温 32-34 32-34 vSPOSPO2 2第五大生命体征第五大生命体征12/26/2023危重病人与体温的关系危重病人与体温的关系p过高：烦躁，谵妄，幻觉，惊厥过高：烦躁，谵妄，幻觉，惊厥p过低：寒战，心律失常（过低：寒战，心律失常（AVB,AVB,室颤）室颤）p降温时：平稳，严防骤降，降温时：平稳，严防骤降，密切观察循环功能密切观察循环功能 加强胸部体疗，防止并发症加强

11、胸部体疗，防止并发症12/26/2023循环功能监测循环功能监测pHRHR与与BPBP休克指数：休克指数：HR/SBP=0.5HR/SBP=0.5心肌耗氧：心肌耗氧：HRHR*SBPSBP1200012000MAP=DBP+1/3MAP=DBP+1/3脉压脉压=60-100mmHg=60-100mmHgpCVP 5-12cmHCVP 5-12cmH2 2O O5cmH5cmH2 2O O 右心充盈不足右心充盈不足=血容量不足血容量不足 加快输液加快输液 12-20cmH12-20cmH2 2O O 右心功能不良右心功能不良=前负荷过大前负荷过大 减慢输减慢输液液12/26/2023呼吸功能监测

12、呼吸功能监测u肺泡通气量肺泡通气量VA=70ml/sVA=70ml/sVA/Q=0.8 VA/Q=0.8 0.8 0.8 通气不足通气不足(无效灌注无效灌注)0.8 0.8 灌注不足灌注不足(无效通气无效通气)氧合指数氧合指数=PaO=PaO2 2/FiO/FiO2 2 (430-456)(430-456)肺损伤肺损伤300300 ARDS ARDS 20020012/26/2023呼吸功能监测呼吸功能监测u动脉血气分析：动脉血气分析：PH 7.35-7.45PH 7.35-7.45PaOPaO2 280-100mmHg 80-100mmHg 8080低氧低氧6060呼衰呼衰PaCOPaCO2

13、 235-45mmHg 35-45mmHg 45 CO45 CO2 2潴留潴留35 35 通气过度通气过度SPOSPO2 2 94-99%/94-99%/吸吸3-5L/min3-5L/min12/26/2023呼吸衰竭呼吸衰竭v型呼衰：低氧血症，型呼衰：低氧血症，PaOPaO2 260mmHg 60mmHg v型呼衰：低氧血症伴高碳酸血症型呼衰：低氧血症伴高碳酸血症,PaCOPaCO2 250mmHg 50mmHg 或伴或伴PaOPaO2 260mmHg 60mmHg 12/26/2023SPOSPO2 2 与与PaOPaO2 2对应关系对应关系SPOSPO2 2505060607070808

14、09090919192929393949495959696979798989999Pa0Pa02 2272731313737444457576161636366666969747481819292110110159159v影响影响SPOSPO2 2的因素：的因素：T T、PHPH、PaO2PaO2、COHB COHB HB HB、指甲油、指甲油、末梢灌注和光线等末梢灌注和光线等12/26/202312/26/2023神经功能监测神经功能监测v颅内压颅内压(ICP)(ICP)成人平卧位成人平卧位正常：正常：10-15mmHg10-15mmHg轻度：轻度：15-20mmHg15-20mmHg中度：

15、中度：20-40mmHg20-40mmHg重度：重度：40mmHg40mmHg12/26/2023神经功能监测神经功能监测v影响因素影响因素PaCOPaCO2 2降低降低脑血流量少脑血流量少PaOPaO2 2降低降低脑血流增加脑血流增加体温低体温低1 1颅内压降颅内压降5.5-6.7%5.5-6.7%颅内压随血压而升高颅内压随血压而升高u临床多用症状观察法临床多用症状观察法 脑膜刺激征、头痛、呕吐、球结膜水肿、视神经脑膜刺激征、头痛、呕吐、球结膜水肿、视神经乳头水肿等间接反应颅内压增高的程度乳头水肿等间接反应颅内压增高的程度12/26/2023GlasgowGlasgow评分评分v利用模糊数学

16、原理，将意识等级评估转化为量化利用模糊数学原理，将意识等级评估转化为量化评估，正常值评估，正常值1515分分 表示：表示：E4V5M6E4V5M6 内容：内容：睁眼反应睁眼反应(eye)(eye)语言反应（语言反应（voice)voice)运动反应（运动反应（move)move)12/26/2023GlasgowGlasgow评分评分睁眼反应（睁眼反应（E E）v正常睁眼正常睁眼 4 4v呼唤睁眼呼唤睁眼 33v刺痛睁眼刺痛睁眼 22v无反应无反应 11言语反应（言语反应（V V）v回答正确回答正确 55v回答错乱回答错乱 44v言语不清言语不清 33v只能发音只能发音 22v无反应无反应 1112/26/2023GlasgowGlasgow评分评分运动反应（运动反应（MM）v按吩咐动作按吩咐动作 6 6v刺痛能定位刺痛能定位 5 5v刺痛能躲避刺痛能躲避 44v刺痛时身体屈曲刺痛时身体屈曲33v刺痛时身体过伸刺痛时身体过伸22v无反应无反应 1112/26/2023GlasgowGlasgow评分注意事项评分注意事项v插管不能言语的患者嘱睁眼闭眼插管不能言语的患者嘱睁眼闭眼v失语的患