危重症医师培训 重症急性胰腺炎.ppt

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1、重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 severe acute pancreatitissevere acute pancreatitis一、定义一、定义 重症急性胰腺炎的诊断在具备胰腺炎的一般重症急性胰腺炎的诊断在具备胰腺炎的一般临床表现基础上，至少具备以下条件之一：临床表现基础上，至少具备以下条件之一：CTCT或或MRMR有急性胰腺炎的变化，同时具有以下之一：有急性胰腺炎的变化，同时具有以下之一：胰腺脓肿，假性囊肿，胰腺坏死胰腺脓肿，假性囊肿，胰腺坏死 器官功能衰竭器官功能衰竭 RansonRanson3 3分分 APACHE-APACHE-8 8分分 Balthazar CTBalthazar

2、CT分级为分级为D D或或E E二、发病机制二、发病机制胶原酶胶原酶弹性蛋白酶弹性蛋白酶脂肪酶脂肪酶蛋白水解酶蛋白水解酶急性反应期急性反应期休克休克肾衰肾衰呼衰呼衰脑病脑病全身感染期全身感染期细菌感染细菌感染深部真菌感染或双重感深部真菌感染或双重感染染残余感染期残余感染期消化道漏消化道漏营养不良营养不良症状开始症状开始2周左右周左右2 月 左 右 以月 左 右 以后后后腹膜大量渗出后腹膜大量渗出过度炎症反应过度炎症反应胰腺感染胰腺感染Sepsis后腹膜残腔感染引流不畅后腹膜残腔感染引流不畅2周周-2月月三、病程进展三、病程进展vRanson Ranson 分级标准分级标准简便易行，但敏感性与特

3、异性欠佳。简便易行，但敏感性与特异性欠佳。RansonRanson评分评分3 3分为分为SAPSAP的指标。的指标。vBalthazar CTBalthazar CT评分评分特异性针对胰腺病变。特异性针对胰腺病变。动态监测意义对治疗效果及预后意义较大。动态监测意义对治疗效果及预后意义较大。四、病情严重程度的评估四、病情严重程度的评估 入院时入院时 入院后入院后 年龄年龄5555岁岁 RBC RBC压积降低压积降低10%10%以上以上 WBC16000 WBC16000 血钙血钙2mmol11.111.1 PaO28KPa PaO2150 GOT150 碱丢失碱丢失4mmol4mmol LDH3

4、50 LDH350 尿素氮升高尿素氮升高1.7mmol1.7mmol 液体丢失液体丢失6L6L1-31-3项项:轻度轻度,死亡率死亡率0.5%;1-50.5%;1-5项项:中度中度,死亡率死亡率40%40%1-61-6项项:重度重度,死亡率死亡率60%;725cmH(25cmH2 2O)O)特殊类型的器官功能障碍特殊类型的器官功能障碍 （心血管、肺、肾最常见）（心血管、肺、肾最常见）及时减压，器官功能可恢复，及时减压，器官功能可恢复，生命得以挽救生命得以挽救腹腔内压的监测腹腔内压的监测左肾静脉与主动脉交点左肾静脉与主动脉交点水平，测前后径（水平，测前后径（A A）和）和横径横径(B)(B)球腹

5、征球腹征 A:BA:B 0.80.8经膀胱腹腔内压测量法经膀胱腹腔内压测量法25cmH25cmH2 2O O cmHcmH2 2O O 镇静、镇痛镇静、镇痛v镇静镇痛的必要性镇静镇痛的必要性 疼痛、焦虑，机械通气，大量治疗相关管道疼痛、焦虑，机械通气，大量治疗相关管道v药物使用药物使用 咪达唑仑及芬太尼首选咪达唑仑及芬太尼首选 不推荐使用丙泊酚不推荐使用丙泊酚 吗啡原则上禁用吗啡原则上禁用v硬膜外持续镇痛硬膜外持续镇痛 严重胆石性胰腺炎病人，有以下证据者行严重胆石性胰腺炎病人，有以下证据者行ERCPERCP（伴或不伴（伴或不伴ESPESP），有利于减轻胆道感），有利于减轻胆道感染染胆道阻塞胆道

6、阻塞胆管炎胆管炎入院入院 2424小时内血清胆红素升高小时内血清胆红素升高急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人，急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人，宜在宜在24-4824-48小时内急诊行小时内急诊行ERCPERCP或或ESTEST治疗治疗胆石症的处理胆石症的处理 高脂血症性胰腺炎的诊断和病因治疗高脂血症性胰腺炎的诊断和病因治疗依据依据 TG TG 5.65 mmol/L 5.65 mmol/L 不发生急性胰腺炎不发生急性胰腺炎 TG TG 11.3 mmol/L 11.3 mmol/L 易发生急性胰腺炎易发生急性胰腺炎 TG TG 56.5-67.8 mmol/L 56.5

7、-67.8 mmol/L 发生剧烈腹痛发生剧烈腹痛处理处理 停用致高血脂药物停用致高血脂药物,严格把握严格把握脂肪乳剂脂肪乳剂使用指针使用指针 降脂药物降脂药物 迅速迅速清除升高的清除升高的甘油三酯，将降至甘油三酯，将降至5.65-6.8mmol/L5.65-6.8mmol/L以下以下血滤，更血滤，更换换血滤器血滤器法法TGTG正常范围：正常范围：0.5-1.7mmol/L0.5-1.7mmol/L控制血脂水平控制血脂水平阻断过度的全身炎症反应阻断过度的全身炎症反应 当患者出现下述指标当患者出现下述指标4 4项中项中2 2项时，可以诊断为项时，可以诊断为SIRSSIRS：心率心率9090次次/

8、min/min 肛温肛温363838 白细胞计数白细胞计数 4000 12000/mm12000/mm3 3，或未成，或未成熟粒细胞熟粒细胞10%10%呼吸呼吸2020次次/min/min或或PCO232.33mmHgPCO232.33mmHg。连续性血液净化疗法（连续性血液净化疗法（continuous blood continuous blood purificationpurification，CBPCBP）CBPCBP能一定程度上清除能一定程度上清除SAPSAP的促炎因子和弱化的促炎因子和弱化全身炎症反应综合征；降低全身炎症反应综合征；降低SAPSAP并发症发生率，并发症发生率，改善重

9、要脏器功能和提高生存率改善重要脏器功能和提高生存率 目前多倾向于早期连续性高容量血液滤过治目前多倾向于早期连续性高容量血液滤过治疗疗重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 “腹腔内烧伤腹腔内烧伤”早期即存在营养不良早期即存在营养不良 Helton WS.In:Clinical nutrition:Parenteral nutrition.JLRombeau(ed).Philadelpgia:WB Saunder,1990:442-461营养支持营养支持旷日持久的高分解代谢和负氮平衡旷日持久的高分解代谢和负氮平衡鼻鼻空空肠肠管管放放置置经经皮皮内内镜镜胃胃空空肠肠造造瘘瘘术术v肺肺 ARDSARDS，机械

10、通气相关肺损伤，机械通气相关肺损伤，VAPVAPv脑脑 B B族维生素族维生素v肾肾 抑制胰酶，抗氧化，血浆渗透压，灌注压抑制胰酶，抗氧化，血浆渗透压，灌注压 ，CRRTCRRTv肝肝 抑制胰酶，抗氧化，肝细胞保护药物抑制胰酶，抗氧化，肝细胞保护药物v心心 前后负荷调整，抗氧化，冠脉循环，心肌保护前后负荷调整，抗氧化，冠脉循环，心肌保护v胃肠胃肠 肠内营养，肠粘膜功能维护，抑酸，调整肠道菌群肠内营养，肠粘膜功能维护，抑酸，调整肠道菌群器官功能维护器官功能维护 早期抗生素应用早期抗生素应用窗口期预防感染窗口期预防感染大多急性胰腺炎起病为无菌性炎症大多急性胰腺炎起病为无菌性炎症严重影响死亡率的胰腺

11、感染发生在严重影响死亡率的胰腺感染发生在1-21-2周左右周左右 抗生素预防感染抗生素预防感染 Pro/con debatePro/con debate有效有效 or or 无效？无效？胰腺感染发生率、死亡率、需手术的时间和胰腺感染发生率、死亡率、需手术的时间和次数次数有益有益 or or 无益？无益？多种耐药感染和机会感染多种耐药感染和机会感染抗生素的应用抗生素的应用若干共识若干共识 早期抗生素选择原则早期抗生素选择原则A.A.主要覆盖革兰阴性菌主要覆盖革兰阴性菌早期引起胰腺感染的常见病原菌早期引起胰腺感染的常见病原菌 2/3 2/3 为革兰阴性菌为革兰阴性菌大肠杆菌大肠杆菌肠杆菌属细菌肠杆

12、菌属细菌厌氧菌厌氧菌B.B.具有胰腺穿透能力的抗生素具有胰腺穿透能力的抗生素 药物因素药物因素极性小、脂溶性高，易透过血胰屏障极性小、脂溶性高，易透过血胰屏障与血清蛋白结合率越低，药物游离浓度越高，胰腺与血清蛋白结合率越低，药物游离浓度越高，胰腺组织中药物浓度越高组织中药物浓度越高药物的药物的pHpH越高，胰腺组织中有效浓度越高越高，胰腺组织中有效浓度越高 胰腺因素胰腺因素微循环紊乱微循环紊乱血液回流障碍血液回流障碍 能较好透过血胰屏障的抗菌药物能较好透过血胰屏障的抗菌药物氧氟沙星和环丙沙星氧氟沙星和环丙沙星亚胺培南和美洛培南亚胺培南和美洛培南头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、

13、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦美洛西林和哌拉西林美洛西林和哌拉西林氨曲南氨曲南克林霉素克林霉素氯霉素氯霉素甲硝唑甲硝唑 C.C.推荐的用药方案推荐的用药方案 碳青酶烯碳青酶烯亚胺培南、美洛培南亚胺培南、美洛培南 氟喹诺酮、甲硝唑，联合应用氟喹诺酮、甲硝唑，联合应用 第三代头孢、甲硝唑，联合应用第三代头孢、甲硝唑，联合应用 第三代头孢、氟喹诺酮、氯林可霉素，联合第三代头孢、氟喹诺酮、氯林可霉素，联合应用应用 胰腺坏死的病人需要早期应用抗生素胰腺坏死的病人需要早期应用抗生素 尤其胰腺坏死超过尤其胰腺坏死超过30%30%早期预测坏死的方法早期预测坏死的方法C C反应蛋白

14、超过反应蛋白超过150mg/dL150mg/dL灌注灌注CTCT（perfusion CTperfusion CT）预防应用指征及时机预防应用指征及时机RansonRanson评分评分3 3项或以上者项或以上者需手术治疗者需手术治疗者胆源性胰腺炎伴感染征象或明显胆系感染体征时胆源性胰腺炎伴感染征象或明显胆系感染体征时Tercio De Campos,Jose Cesar Assef,eTercio De Campos,Jose Cesar Assef,et al.Questions about the use of antibiotics in acute pancreatitis.t al.

15、Questions about the use of antibiotics in acute pancreatitis.World Journal of Emergency Surgery 2006,1:20.World Journal of Emergency Surgery 2006,1:20.American Journal of Gastroenterology 2008 by Am.Coll.of Gastroenterology Published by Blackwell PublishingAmerican Journal of Gastroenterology 2008 b

16、y Am.Coll.of Gastroenterology Published by Blackwell Publishing抗真菌治疗抗真菌治疗 SAP住院住院1周以上真菌分离率可达。周以上真菌分离率可达。绝大多数是念珠菌绝大多数是念珠菌(依次为白色念珠菌、热带念珠依次为白色念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌菌和光滑念珠菌)，其次为毛霉菌，其次为毛霉菌 首选氟康唑，疗效不佳时备选两性霉素首选氟康唑，疗效不佳时备选两性霉素B 手术治疗的适应症手术治疗的适应症 胰腺实质的弥漫胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死性或局灶性坏死及胰周脂肪坏死及胰周脂肪坏死伴感染。伴感染。u感染性胰腺坏死感染性胰腺坏死 Infected NecrosisInfected Necrosis坏死组织清除术坏死组织清除术术中放置良好的灌术中放置良好的灌洗引流系统洗引流系统术后持续灌洗引流术后持续灌洗引流 邻近胰腺的腹腔邻近胰腺的腹腔内包裹性积脓，多数内包裹性积脓，多数情况下是由局灶性坏情况下是由局灶性坏死液化，继发感染形死液化，继发感染形成的。脓液中不含或成的。脓液中不含或含极少量坏死组织，含极少量坏死组织，与感染性胰腺坏死可