经食管超声心动图培训讲义.ppt

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1、 自自19871987年经食管超声心动图年经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)应用于临床以来，不仅为心脏应用于临床以来，不仅为心脏疾病的超声诊断提供了新的视窗，同时在心脏疾病尤其是疾病的超声诊断提供了新的视窗，同时在心脏疾病尤其是结构性心脏病的治疗中也扮演着十分重要的角色。我国在结构性心脏病的治疗中也扮演着十分重要的角色。我国在19901990年由上海中山医院的曹期龄医生开展了第一例年由上海中山医院的曹期龄医生开展了第一例TEETEE检检查，时至今日已积累了丰富的临床经验。查，时至今日已积累了丰富的临床经验。超声探头技术的进步不断变革着这

2、一检查技术的面貌，超声探头技术的进步不断变革着这一检查技术的面貌，TEETEE探头经历了单平面、双平面、多平面探头及矩阵型实探头经历了单平面、双平面、多平面探头及矩阵型实时三维探头的不同发展阶段。新近问世的还有一种可经鼻时三维探头的不同发展阶段。新近问世的还有一种可经鼻腔腔-食管进行多平面食管进行多平面TEETEE检查的微小探头检查的微小探头（micro-probe），），在减少食管并发症方面有一定优势。目前大多数医院使用在减少食管并发症方面有一定优势。目前大多数医院使用的探头仍为多平面的探头仍为多平面TEETEE探头，实时三维探头尚未普及。探头，实时三维探头尚未普及。1.1.二、三尖瓣与主动

3、脉瓣疾病；二、三尖瓣与主动脉瓣疾病；2.2.感染性心内膜炎；感染性心内膜炎；3.3.人工瓣膜功能障碍；人工瓣膜功能障碍；4.4.主动脉扩张及主动脉夹层；主动脉扩张及主动脉夹层；5.5.先天性心脏病；先天性心脏病；6.6.心腔内肿物及血栓；心腔内肿物及血栓；7.7.心脏手术监护。心脏手术监护。TEE是一种微创检查，除咽部不适或轻度恶是一种微创检查，除咽部不适或轻度恶心外，一般无任何不良反应。但需说明：重症心心外，一般无任何不良反应。但需说明：重症心脏病本身常有一些突发的意外情况。脏病本身常有一些突发的意外情况。TEETEE检查过程检查过程中，极个别患者可能出现某些并发症：黏膜麻中，极个别患者可能

4、出现某些并发症：黏膜麻醉剂过敏；恶心、呕吐、呛咳；有时口腔内容醉剂过敏；恶心、呕吐、呛咳；有时口腔内容物误吸入气管导致窒息；严重心律失常（如室物误吸入气管导致窒息；严重心律失常（如室性心动过速、心室纤颤、心室停博等）；食管性心动过速、心室纤颤、心室停博等）；食管局部血肿、出血甚至穿孔；其他意外，如：心局部血肿、出血甚至穿孔；其他意外，如：心肌梗死、急性心力衰竭、休克或主动脉夹层破裂肌梗死、急性心力衰竭、休克或主动脉夹层破裂大出血等。故有以下情况应列为禁忌症或相对禁大出血等。故有以下情况应列为禁忌症或相对禁忌症：忌症：1.1.严重心律失常；严重心律失常；2.2.严重心力衰竭；严重心力衰竭；3.3

5、.体质极度虚弱；体质极度虚弱；4.4.持续高热不退；持续高热不退；5.5.有食管静脉曲张、食管狭窄、食管憩室或食管癌者；有食管静脉曲张、食管狭窄、食管憩室或食管癌者；6.6.剧烈胸痛、胸闷或剧烈咳嗽症状不能缓解者；剧烈胸痛、胸闷或剧烈咳嗽症状不能缓解者；7.7.血压过高、过低者；血压过高、过低者；8.8.心肌梗死急性期；心肌梗死急性期；9.9.活动性上消化道出血；活动性上消化道出血；10.10.有食管手术或纵隔放射治疗史者。有食管手术或纵隔放射治疗史者。（一）基本准备（一）基本准备1.1.嘱患者检查前嘱患者检查前1212h内禁食，情绪紧张者检查当日清晨可内禁食，情绪紧张者检查当日清晨可口服地西

6、泮口服地西泮2.52.5mg。2.2.检查前须向患者交代检查的必要性、解释检查的过程检查前须向患者交代检查的必要性、解释检查的过程及可能出现的不适，消除患者的疑虑和不安。及可能出现的不适，消除患者的疑虑和不安。3.3.检查者应向患者家属说明术中可能发生的意外，征求检查者应向患者家属说明术中可能发生的意外，征求家属的同意与合作，请家属签署谈话记录书。家属的同意与合作，请家属签署谈话记录书。4.4.为确保过程安全顺利进行，根据为确保过程安全顺利进行，根据ASEASE建议，行建议，行TEETEE操作操作插管的人员应为经过专业培训、相当于主治医师职称及以插管的人员应为经过专业培训、相当于主治医师职称及

7、以上的人员。同时需另有一位助手协助操作仪器，观察屏幕上的人员。同时需另有一位助手协助操作仪器，观察屏幕上的图像与心电图的变化。上的图像与心电图的变化。（二）药物准备（二）药物准备要实施一个安全、成功的要实施一个安全、成功的TEETEE检查，需要装备良好的检查，需要装备良好的TEETEE实验实验室，配备包括心肺复苏相关的设备和药品、吸氧装置、心电室，配备包括心肺复苏相关的设备和药品、吸氧装置、心电监护仪及清洗探头的设备。其它必要的物品还有一次性手套、监护仪及清洗探头的设备。其它必要的物品还有一次性手套、毛巾、压舌器、开口器、输液器。毛巾、压舌器、开口器、输液器。超声心动图室里还应该有药品柜，包括

8、以下药物：口咽部麻超声心动图室里还应该有药品柜，包括以下药物：口咽部麻醉剂、镇静剂、急救药物。笔者所在医院使用的口咽麻醉剂醉剂、镇静剂、急救药物。笔者所在医院使用的口咽麻醉剂为盐酸丁卡因胶浆，一次使用为盐酸丁卡因胶浆，一次使用5-105-10g。术中术中TEE检查体位应根据患者手术所需进行选择，检查体位应根据患者手术所需进行选择，TEE探头探头一般在患者全麻、气管插管等准备工作结束后，由一般在患者全麻、气管插管等准备工作结束后，由*辅助辅助插入食管，必要时可借助可视喉镜放置探头。由于患者即需插入食管，必要时可借助可视喉镜放置探头。由于患者即需要气管插管，口腔中又需放置温度及要气管插管，口腔中又

9、需放置温度及TEETEE探头，三者在实际探头，三者在实际操作中常相互干扰。意大利的操作中常相互干扰。意大利的Fabio Guarracino博士发明了博士发明了一种面罩（见下图），以替代气管插管，有效克服了上述缺一种面罩（见下图），以替代气管插管，有效克服了上述缺点。点。Fabio Guarracino博士发明的用于辅助术中博士发明的用于辅助术中TEE检查的检查的面罩，此面罩前方开有一孔，用于放置面罩，此面罩前方开有一孔，用于放置TEETEE探头，同时也探头，同时也具有传统面罩辅助通气的功能具有传统面罩辅助通气的功能 (一）操作技术一）操作技术患者取左侧卧位，检查者站于患者左侧，插管前先将咬口

10、患者取左侧卧位，检查者站于患者左侧，插管前先将咬口垫套在管体上，换能器表面涂以消毒耦合剂，检查者向前垫套在管体上，换能器表面涂以消毒耦合剂，检查者向前轻微弯曲探头，经口腔舌根上方进入正中处插入，探头进轻微弯曲探头，经口腔舌根上方进入正中处插入，探头进入咽部后嘱患者做吞咽动作，顺势快速推进，使之到达食入咽部后嘱患者做吞咽动作，顺势快速推进，使之到达食管中段。管中段。检查者与助手需密切观察患者一般情况和反应，全程密切检查者与助手需密切观察患者一般情况和反应，全程密切监护心电图。一旦发现病情有不良变化，应立即退出探头，监护心电图。一旦发现病情有不良变化，应立即退出探头，及时进行处理。检查全过程约为及

11、时进行处理。检查全过程约为10151015min，时间不宜过，时间不宜过长。检查完毕退出探头后，让患者平卧位休息数分钟再离长。检查完毕退出探头后，让患者平卧位休息数分钟再离开检查室，并嘱其开检查室，并嘱其2 2小时内不宜饮食，小时内不宜饮食，4 4小时内宜进流质食小时内宜进流质食物。物。（二）经食管超声探头的基本运动形式（二）经食管超声探头的基本运动形式 1.1.将探头顶端向食管远端或胃部移动称将探头顶端向食管远端或胃部移动称“推进推进”,向相向相反方向拉出称之为反方向拉出称之为“后退后退”；2.2.在食管内将换能器顺时针方向朝向患者右侧转动称之在食管内将换能器顺时针方向朝向患者右侧转动称之为

12、为“右转右转”,反之称为反之称为“左转左转”；3.3.使用操作柄的大轮将探头顶端向前弯曲称之为使用操作柄的大轮将探头顶端向前弯曲称之为“前前屈屈”，反之向后弯曲称之为，反之向后弯曲称之为“后屈后屈”；4.4.使用操作柄的小轮将探头顶端向左方弯曲称之为使用操作柄的小轮将探头顶端向左方弯曲称之为“左左屈屈”，反之称为，反之称为“右屈右屈”（见下图）。（见下图）。经食管超声探头的基本运动形式 (三）晶片角度的调整三）晶片角度的调整除上述探头基本运动形式外，目前的多平面超声探头均可除上述探头基本运动形式外，目前的多平面超声探头均可以通过调整其特有的按钮使得超声切面在以通过调整其特有的按钮使得超声切面在

13、0 0-180-180之间之间转换（见下图），从而实现从不同角度观察心脏的目的。转换（见下图），从而实现从不同角度观察心脏的目的。一般而言，经食管多平面扫描时，一般而言，经食管多平面扫描时，0 0时的扫描切面即经时的扫描切面即经食管探头的水平切面（横轴切面）；食管探头的水平切面（横轴切面）；3030-50-50时的扫描时的扫描切面相当于心脏的短轴切面（食管中段时）；切面相当于心脏的短轴切面（食管中段时）；9090时的扫时的扫描切面相当于经食管探头的矢状切面；描切面相当于经食管探头的矢状切面；110110-130-130时的时的扫描切面相当于心脏的长轴切面（食管中段时）；扫描切面相当于心脏的长轴

14、切面（食管中段时）；180180时的扫描切面为时的扫描切面为0 0时所得切面的镜像图。时所得切面的镜像图。经食管超声探头晶片角度的变换 通过超声探头的运动和探头内部晶片角度变换，通过超声探头的运动和探头内部晶片角度变换，可以衍生出一系列超声切面。为便于掌握，多数可以衍生出一系列超声切面。为便于掌握，多数学者倾向于将超声切面分为食管上段切面、食管学者倾向于将超声切面分为食管上段切面、食管中段切面、经胃底切面、经胃深部切面四个大类中段切面、经胃底切面、经胃深部切面四个大类在上述四个不同水平可以派生出在上述四个不同水平可以派生出2020个基本切面个基本切面（实际为（实际为2121个切面，因经食管中段

15、四腔心切面和个切面，因经食管中段四腔心切面和五腔心切面间的转换微调探头深度即可，故常合五腔心切面间的转换微调探头深度即可，故常合并在一起讲述），现将此并在一起讲述），现将此2020个切面简要介绍如下个切面简要介绍如下（见下图）。（见下图）。TEE不同检查平面及其与中切牙间的距离（1 1）食管上段主动脉弓长轴切面（）食管上段主动脉弓长轴切面（UE Aortic Arch LAX）食管上段切面多以食管中段切面为基础演变而来。以食管食管上段切面多以食管中段切面为基础演变而来。以食管中段降主动脉短轴图像为基础，探头后退直到主动脉的形中段降主动脉短轴图像为基础，探头后退直到主动脉的形状变为卵圆形时轻微向

16、右旋转探头，超声深度状变为卵圆形时轻微向右旋转探头，超声深度4-6cm4-6cm，即，即可以获得食管上段主动脉弓长轴切面（见下图）。此切面可以获得食管上段主动脉弓长轴切面（见下图）。此切面系从纵轴方向显示主动脉弓横截面，主动脉弓近端位于图系从纵轴方向显示主动脉弓横截面，主动脉弓近端位于图像左侧，弓远端位于图像右侧。进一步回撤探头还可以获像左侧，弓远端位于图像右侧。进一步回撤探头还可以获得颈部大血管的图像。得颈部大血管的图像。此切面主要用于诊断主动脉病变；主动脉瓣关闭不全的患此切面主要用于诊断主动脉病变；主动脉瓣关闭不全的患者，降主动脉内逆向彩色血流速度与患者反流程度密切相者，降主动脉内逆向彩色血流速度与患者反流程度密切相关。关。食管上段主动脉弓长轴切面解剖和超声示意图 食管上段主动脉弓长轴切面食管上段主动脉弓长轴切面（2 2）食管上段主动脉弓短轴切面（）食管上段主动脉弓短轴切面（UE Aortic Arch SAX）在上述食管上段主动脉弓长轴基础上；调整超声深度为在上述食管上段主动脉弓长轴基础上；调整超声深度为10-12cm10-12cm，并调整成像角度至，并调整成像角度至6060-9