医疗机构病历管理规定.ppt

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1、医疗机构病历管理规定 2013年11月20日，国家卫生计生委、国家中医药管理局印发医疗机构病历管理规定（2013年版）。该规定分总则、病历的建立、病历的保管、病历的借阅与复制、病历的封存与启封、病历的保存、附则7章32条，自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）予以废止。一、修订背景 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法规，原卫生部于2002年组织制定发布了医疗机构病历管理规定，对规范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。随着我国社会经济

2、的发展以及医药卫生体制改革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。二、主要修改内容（一）文件整体系统性、条理性加强。2002年发布的医疗机构病历管理规定共23条，未划分章。2013版规定分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。（二）内容更加详实、具体、完善。修订后的规定完善了以下内容：n增加了规定的适用范围，明确了医疗机构内管理病历质量的部门。n增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求，明确了化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，规定了借阅病历的具体要求。n增加了封存病历和启封的相关规定，明确了医疗机构变更名

3、称或撤销后的保存要求。n增加了住院病历的保存时间，修订了门（急）诊病历的归档时间。（三）增加电子病历管理相关内容 2011年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件，电子病历在医疗机构中普遍应用。因此，2013版规定 明确“电子病历与纸质病历具有同等效力”，并规定了相关管理要求。（四）与相关法律法规、规范做好衔接 近年新出台的侵权责任法和病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范等法律法规,对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接，体现新要求。亮点：第一章 总 则第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与

4、安全（保证病历资料客观真实完整），维护医患双方的合法权益，制定本规定。（目的 注重医疗质量和安全）第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。（定义）第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。（适用范围）第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。（对电子病历的法律地位作出明确规定）第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医

5、务部门负责病历的质量管理。明确了医院内部的管理部门（医务科、病案管理科）和工作职责。第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。侵权责任法第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。中华人民共和国执业医师法 第二十二条第三项：医师在执业活动中履行下列义务：关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。第三十七条 医师在执业活动中，违反本法规定有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业

6、证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。云南省医疗机构管理条例 第二十五条第二款 医疗机构及其卫生技术人员在执业活动中不得泄露医疗执业活动中知悉的病人隐私。第四十九条 医疗机构及其卫生技术人员违反本条例第二十五条第二款规定的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，并对医疗机构处5000元以上2万以下罚款，对卫生技术人员处2000元以上1万以下罚款，造成严重后果的，吊销医疗机构的相关诊疗科目，或者吊销卫生技术人员的执业证书。患者隐私被泄露的九条途径：1、医生在询问病情隐私时被其他候诊患者或 他人“旁听”；2、化验单导致患者隐私被泄露；3、医学观摩、带教未经病人同意隐私变成活教材；4、床头卡泄露患者疾病

7、隐私；5、以书面形式(撰写医学论著、科研论文等)公开病人隐私；6、少数医、技、管理人员以口头形式宣扬病人隐私；7、病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发生病人隐私泄露；8、电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐私被泄露；9、少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的病人隐私内容，予以宣扬。第二章 病历的建立第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(

8、急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。第八条 医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历。病历书写应符合书写规范的要求。格式、时限、准确、真实、签名。第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、

9、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。注意运行病历与归档病历的排序区别。第三章 病历的保管第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代

10、理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。（应当建立签收制度）第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。明确了检查检验结果的归属及时限第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者

11、录入住院病历患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。该条明确了3个内容：1、不能将住院病历全部或部分直接交给病人或亲属。禁止行为规定。2、病人出院后的相关结果应在24小时内归入或录入病历。3、病历归档要及时。（7个工作日）第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。云南省医疗机构管理条例第二十四条，医疗事故处理条例第九条、第五十八条，侵权责任法第五十八条都做出了明确规定和处罚措施。因此，每个医务人员都应有加强病历书写和管理的意识。另外，这里所说的“涂改”是指违反规定的修改。该条对修改病历的权利人没有明确规定。第四

12、章 病历的借阅与复制第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。该条规定的目的和法律授权：1、保护病人的隐私权。2、病案室、医务部、医患办、质控办、护理部、医院感染控制科、医保办和临床药师。卫生局、卫生执法、疾控部门、医疗质量检查专家。第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊的医疗机构。

13、该条规定了查阅、借阅条件、时间和程序，设置了追查痕迹的情形。第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。相关规定：医疗事故处理条例第十条；侵权责任法第六十一条。对可以复制、查阅的对象做出了限制，同时，向患方作出了法律授权。第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。部门：医患关系管理办公室受理申请 意义：维护患者 的合法权益（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身

14、份证明;（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。上述4条规定，详细列出了需要提交的证明材料，且证明材料须由医院留存备查。第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单

15、、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。本条对患方可以复印的项目和内容作出了规定，但不包括疑难危重病例讨论记录、会诊记录、病程记录、死亡病例讨论记录等。第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:从法律

16、角度向第三方授权。（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第二十一条 按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。要求医务人员及时完成病历。第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。（本条明确了部门、时间、地点）第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按