自发性蛛网膜下腔出血.ppt

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1、p脑出血啥病？p随时会要赵本山的命p赵本山是在9月30号凌晨自己觉得身体不适，才被送往南汇中心医院做了初步治疗诊断为脑出血p什么病因？“南汇中心医院确诊是，（赵本山）脑子里有蛛网膜下腔出血。”蛛网膜下腔出血就是俗称的脑出血，而赵本山的脑出血，是因为动脉瘤破裂所导致。p脑出血有多严重？随时都可能要了赵本山的命。“动脉瘤破裂本身是有一定的危险性，但是赵本山的病情应该来说还是属于出血里面属于比较轻的，就是说他的出血的量不大。”据抢救赵本山的几位主治医生介绍，院方的各项急救措施运用得相当及时准确，赵本山因此死里逃生 提高认识和警觉性提高认识和警觉性 自发性蛛网膜下腔出血并非自发性蛛网膜下腔出血并非一种

2、疾病，而是某些疾病的临一种疾病，而是某些疾病的临床表现。床表现。早期诊断早期诊断 快速转院快速转院 尽早采取合适治疗尽早采取合适治疗对对SAHSAH应高度重视应高度重视概述：薄而透明，无血管和神经，包绕整个脑，但不深入脑沟内。该膜与硬脑膜间为潜在的间隙，易分离；与软脑膜之间有许多结缔组织小梁相连，其间为蛛网膜下隙，内含脑脊液和较大的血管蛛网膜下隙，内含脑脊液和较大的血管。该隙通过枕骨大孔处与脊髓蛛网膜下隙相通。蛛网膜颗粒：脑蛛网膜在上矢状窦的两侧形成许多绒毛状突起，突入上矢状窦内称为蛛网膜颗粒。脑脊液通过这些颗粒渗入硬脑膜窦内，回流入静脉。硬脑膜蛛网膜颗粒蛛网膜软脑膜脑血管破裂后血液进入蛛脑血

3、管破裂后血液进入蛛网膜下腔和脑池内，网膜下腔和脑池内，动脉瘤动脉瘤破裂出血也可进入脑实质破裂出血也可进入脑实质内、脑室和硬脑膜下形成内、脑室和硬脑膜下形成血肿。血肿。SAHSAH的概念的概念SAHSAH分类及病因学分类及病因学其它病因其它病因发发 病病 率率SAH病理生理变化病理生理变化癫痫发作：大部分于癫痫发作：大部分于SAHSAH后后2424小时内小时内诊诊 断断 程程 序序 临床表现临床表现 体征体征 影像检查影像检查拟诊拟诊SAHSAH临床表现临床表现警兆症状警兆症状Warning Sign 40%40%有警兆症状有警兆症状(发病发病 前数小时、数天或数周前数小时、数天或数周)头痛约见

4、于头痛约见于3/43/4病人病人 突然发生的不典型头痛突然发生的不典型头痛 此种头痛此前未曾经历此种头痛此前未曾经历 头痛轻重不等头痛轻重不等有助于对各种疗效进行评价；预测手术风险及预后。有助于对各种疗效进行评价；预测手术风险及预后。辅辅 助助 诊诊 断断多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血动脉瘤破裂出血的表现形式动脉瘤破裂出血的表现形式 脑内血肿或破入脑内血肿或破入脑室，占脑室，占1515单纯单纯SAHSAH，占，占8585蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系前交通动脉瘤前交通动脉瘤大脑中动脉瘤大脑中动脉瘤后交通

5、动脉瘤后交通动脉瘤基底动脉动脉瘤基底动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤有其特征性出血形式有其特征性出血形式大脑中动脉动脉瘤大脑中动脉动脉瘤前交通动脉瘤前交通动脉瘤后交通动脉瘤后交通动脉瘤 应在发病应在发病4848小时内小时内CTCT检查，提高诊断率。检查，提高诊断率。SAHSAH随脑脊液扩散而降低敏感性。随脑脊液扩散而降低敏感性。蛛网膜下腔出血量与脑血管痉挛有很好的相蛛网膜下腔出血量与脑血管痉挛有很好的相关性，出血量越大，预后越差。关性，出血量越大，预后越差。SAHSAH后后2 2小时内腰池脑脊液可正常小时内腰池脑脊液可正常CTCT检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血检查前不宜先行

6、腰穿，以防脑疝和破裂再出血颅内压过高时腰穿是相对禁忌症颅内压过高时腰穿是相对禁忌症 构建动脉瘤与载瘤动脉的三维空间关系，CTA的敏感性为85%98%,可发现常规血管造影漏诊的动脉瘤。四、四、CTCT血管造影血管造影(CTA)(CTA)MRIMRA对不能或无条件行脑血对不能或无条件行脑血管检查者尤为重要。管检查者尤为重要。MRMR血管造影血管造影(MRA)(MRA)每例患每例患者至少发现者至少发现1 1个动脉瘤个动脉瘤的敏感性为的敏感性为69%69%100%,100%,而检测所有动脉瘤的敏而检测所有动脉瘤的敏感性为感性为70%70%97%,97%,特异特异性为性为75%75%100%100%。五

7、、核磁共振检查五、核磁共振检查 对诊断对诊断SAHSAH无用，无用，但有助于诊断和但有助于诊断和 监测脑血管痉挛。监测脑血管痉挛。评价脑血管痉挛引评价脑血管痉挛引 起的血流速度变化起的血流速度变化 有些痉挛血管不能有些痉挛血管不能 很好监测。很好监测。六、经颅多普勒超声检查六、经颅多普勒超声检查排除排除随访随访(-)临床拟诊临床拟诊SAHSAH【治疗】【治疗】原则是控制继续出血、防治脑血管痉挛、去除病因和防止复发。（一）内科处理（一）内科处理1.1.安静卧床安静卧床2.2.对症处理对症处理（1）降颅内压：（2）调控血压：（3）镇痛、镇静、镇吐：（4）控制精神症状：（5）抗抽搐：（6）纠正低血钠

8、：3.3.防治再出血药物的应用防治再出血药物的应用4.4.防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛 5.5.脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法 （二）手术治疗（二）手术治疗 再出血再出血(rebleeding)(rebleeding)脑血管痉挛脑血管痉挛(vasospasm)(vasospasm)脑积水脑积水(Hydrocephalus)(Hydrocephalus)再出血容易转为再出血容易转为IVIV或或V V级，级，是是50%50%以上以上死亡死亡 高龄、高血压和高分级患高龄、高血压和高分级患 者易发生再出血者易发生再出血 尽早确诊和处理动脉瘤方尽早确诊和处理动脉瘤方 能有效防止再出血能有效防止再出血颅内动

9、脉瘤再次破裂出血颅内动脉瘤再次破裂出血首次出血后首次出血后24h24h内再出血率约内再出血率约4%,4%,在第在第3 3周周可能会出现第可能会出现第2 2个再破裂高个再破裂高峰。出血后峰。出血后3 3周内累计再出血发生周内累计再出血发生率为率为21%21%。出血后。出血后4 4周周6 6个月个月,再再出血的危险性从开始时每天出血的危险性从开始时每天1%1%2%2%逐渐降至恒定的每年约逐渐降至恒定的每年约3%3%。动脉瘤再破裂出血发生率动脉瘤再破裂出血发生率多节段狭窄多节段狭窄单节段性狭窄单节段性狭窄脑血管造影的血管痉挛脑血管造影的血管痉挛(angiographic vasospasm)症状性脑

10、血管痉挛症状性脑血管痉挛(symptomatic vasospasm)脑血管痉挛脑血管痉挛脑血管痉挛的时限脑血管痉挛的时限脑缺血脑缺血脑梗死脑梗死主要危害：主要危害：延迟性缺血性神经功能障碍延迟性缺血性神经功能障碍(DIND)(DIND)鉴别诊断：鉴别诊断：与脑积水、脑水肿和再出血等区分与脑积水、脑水肿和再出血等区分症状性脑血管痉挛症状性脑血管痉挛 与与脑血管痉挛同时或脑血管痉挛同时或1 12 2天后发天后发生生 有严重脑血管痉挛并不一定产生有严重脑血管痉挛并不一定产生延迟性神经功能障碍延迟性神经功能障碍 多因素综合征，包括脑水肿、脑多因素综合征，包括脑水肿、脑积水、脱水、血压降低和脑肿胀积水

11、、脱水、血压降低和脑肿胀 在延迟性脑缺血发生前可早期积在延迟性脑缺血发生前可早期积极干预治疗极干预治疗延迟性缺血性神经功能障碍延迟性缺血性神经功能障碍预防预防 早期清除血肿或脑池积血早期清除血肿或脑池积血 脑脊液引流脑脊液引流 钙拮抗剂：尼膜通钙拮抗剂：尼膜通治疗治疗 3H3H治疗治疗 高血压高血压 高血容量高血容量 血液稀释血液稀释 血管内治疗血管内治疗 球囊扩张球囊扩张 导管注入罂粟碱导管注入罂粟碱脑血管痉挛的防治脑血管痉挛的防治 SAH SAH、脑室或、脑室或/和脑内出血和脑内出血 可使可使CSFCSF循环梗阻循环梗阻 脑积水系动脉瘤性脑积水系动脉瘤性SAHSAH重要重要 并发症之一，对

12、预后有直并发症之一，对预后有直 接影响接影响 临床尚缺乏足够重视临床尚缺乏足够重视脑积水脑积水 hydrocephalus hydrocephalus急性:3天以内亚急性:413天慢性:14天以上SAHSAH后脑积水分型后脑积水分型 发生率发生率6.86.830%30%严重严重SAHSAH、脑室和脑内出血梗阻、脑室和脑内出血梗阻CSFCSF循环通路循环通路 多发生于多发生于Hunt-Hess Hunt-Hess III 级以上患者级以上患者 主要表现为急性颅内压增高和意识障碍主要表现为急性颅内压增高和意识障碍 确诊依赖于头颅确诊依赖于头颅CTCT，表现为急性脑室扩张和脑，表现为急性脑室扩张和脑

13、 室周围低密度区室周围低密度区急性脑积水急性脑积水 治疗以脑室外引流最为有效，可使病情迅速改善治疗以脑室外引流最为有效，可使病情迅速改善 脑室外引流可为早期手术赢得时间脑室外引流可为早期手术赢得时间 脑室外引流增加感染和动脉瘤破裂再出血机会脑室外引流增加感染和动脉瘤破裂再出血机会 脑室外引流时颅内压必须大于脑室外引流时颅内压必须大于15mmHg15mmHg 拔管指征为引流的脑脊液颜色变淡、临床症状拔管指征为引流的脑脊液颜色变淡、临床症状 明显好转和夹管明显好转和夹管24h24h后病情稳定后病情稳定急性脑积水的治疗急性脑积水的治疗 发生于发生于SAHSAH后后1414天后天后,且且 与颅内压增高有关与颅内压增高有关 慢性脑积水发生率为慢性脑积水发生率为 8 820%20%急性脑积水不一定发展急性脑积水不一定发展 为慢性脑积水为慢性脑积水 原因系蛛网膜颗粒纤维原因系蛛网膜颗粒纤维 化和闭塞，化和闭塞，CSFCSF吸收障碍吸收障碍慢性脑积水慢性脑积水u症状逐渐加重症状逐渐加重u意识水平下降意识水平下降u意识改变意识改变u步态不稳步态不稳u小便失禁小便失禁u行为改变行为改变临临床床表表现现亚急性脑积水亚急性脑积水慢性脑积水慢性脑积水动脉瘤性动脉瘤性SAHSAH主要并发症的处理对策主要并发症的处理对策颅内动脉瘤的治疗颅内动脉瘤的治疗手术时机手术时机