呼吸系统常见疾病诊疗规范.docx

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1、呼吸系统疾病诊疗标准1.自发性气胸诊断与治疗张力性气胸救治2.大咯血的诊断与治疗3.呼吸道传染病诊断与鉴别诊断4.肺炎的病原学检查及抗生素的合理应用5.支气管肺癌呼吸衰竭6.支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病分级与标准化治疗自发性气胸一、【概述】自发性气胸是指无外伤或人为因素情况下，脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理生理状况。肺无明显病变由胸膜下气肿泡破裂形成者称特发性气胸；继发于慢阻肺肺结核等胸膜及肺疾病者称继发性气胸。按病理生理变化又分为闭合性单纯性）、开放性（交通性）和张力性（高压性）三类。二、【诊断】一病史及病症：可有或无用力增加胸腔、腹腔压力等诱因，多突然发病，主要病症为

2、呼吸困难、胸痛、刺激性干咳，张力性气胸者病症严重烦躁不安，呼吸衰竭，意识丧失甚至心脏骤停等严重表现。二）体征：少量或局限性气胸多无阳性体征，但一般均有体征表现：1.呼吸增快，发绅，多见于张力性气胸。假设有大汗、四肢厥冷、血压降低等表现，应警惕血气胸。2.典型者气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱或消失。左侧气胸并发纵隔气肿者，有时心前区可听到与跳一致的。比啪音Hamman征)。三辅助检查：1.X线胸部检查：为最可靠诊断方法，可判断气胸程度、肺被压缩情况、有无纵气肿、胸腔积液等并发症。2.胸部CT：胸部CT片上能清楚显示胸腔积气的位置。3.其他检查：(1)血气分析

3、，对肺压缩20%者可出现低氧血症。(2)胸腔穿刺测压，有助判断气胸的类型。(3)胸腔镜检查：对慢性、反复发作的气胸，有助于弄清肺外表及胸膜病变情况。(4)血液学检查：无并发症时无阳性发现。三、【鉴别诊断】应与急性心肌堵塞、急性肺栓塞、胸膜下肺大泡、支气管囊肿、隔疝等鉴别。四、【治疗措施】一对症治疗：应卧床休息，给予吸氧，镇痛、止咳，有感染时给予抗生素治疗。二胸腔减压：1.闭合性气胸，(1)肺压缩15%-20%者且病症轻微，可不抽气，卧床休息2-4周气体可自行吸收，需定期复查X线胸片，但对于存在CoPD等肺部疾病的患者，即使肺压缩小于20%,假设呼吸困难，应抽气或进行胸腔闭视引流。(2)肺压缩大

4、于30%,建议行胸腔闭视引流。2.开放性气胸，应用胸腔闭式引流排气，肺仍不能复张者，可加用负压持续吸引。3.张力性气胸，病情危急须尽快排气减压，同时准备立即行胸腔闭式引流或负压持续吸引。三手术治疗：1.对内科积极治疗肺仍不能复张，那么需考虑手术治疗。2.手术治疗分为三种：(1)第一种，传统的开胸手术，创伤大，效果肯定，恢复慢。(2)第二种，电视胸腔镜手术，创伤小，亦能到达结扎肺部痿口的目的，恢复快。第三种，达芬奇机器人手术，此种术式为新近引进，操作准确，创伤小，但是费用较高。根治难治性气胸的一个很好的思路医学教育网搜集I整理：完全封闭胸膜腔；不然，就算手术也会有可能复发。源于上述思路：医生们都

5、一直在寻找让脏层胸膜跟壁层胸膜完全至少大局部)粘连的方法。目前普遍的做法：在肺脏即将全部复张时，在胸腔内注入自身血液40ml,或四环素20mgkg;或者在术中摩擦壁层胸膜，导致术后壁层胸膜产生炎症反响，促使脏层与壁层胸膜粘连。现在应用较多的还有红霉素，高渗糖60岁以上的老年人还可以考虑应用滑石粉，一般通过胸腔镜吹入。张力性气胸张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解压。可用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压。将针头用止血钳固定后，在其尾端接上乳胶管，连于水封瓶，假设未备有水封瓶，可将乳胶管末端置入留有约100200毫升盐水的输液瓶内底部,并用胶布固定于瓶口以防滑出，做成临时胸

6、腔闭式引流。病人如需转送，可在穿刺针尾端缚一橡皮指套，其顶端剪一裂口，制成活瓣排气针。目前已研制出特制胸腔引流套管针和胸腔闭式引流装置，封袋消毒，随时可用，且适于后送。假设张力性气胸系胸壁上较小的穿透性伤口引起，应立即予以封闭、包扎及固定。病人经急救处理后，一般需送入医院进行检查和治疗。假设气胸仍未能消除,应在局麻下经锁骨中线第2或第3肋间隙插入口径0.51.0厘米的胶管作闭式引流，然后行X线检查。假设肺已充分复张，可于漏气停止后2448小时拔除胸引管。假设肺不能充分复张，应追查原因。疑有严重的肺裂伤或支气管断裂，或诊断出食管破裂(口服美兰观察胸引或口服碘油造影)，应进行开胸探查手术。纵隔气肿

7、和皮下气肿一般不需处理，在胸腔排气解压后多可停止开展，以后自行吸收。极少数严重的纵隔气肿，尤其偶因胸膜腔粘连而不伴明显气胸者，可在胸骨上窝做23厘米长的横切口，逐层切开皮肤、颈浅筋膜和颈阔肌，钝性别离颈部肌肉，直至气管前筋膜，切口内以纱布条作引流，气体即可从切口排出。大咯血的诊断与治疗一、【概述】咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺部组织病变出血经口咳出，每24小时的咯血量大于50OnII或一次咯血量达100300ml称为大咯血。二、【评估】一临床表现1.先兆表现：咽喉发痒或刺激感，胸闷加剧、胸内发热、心窝部灼热、口感甜或咸等，其中以胸部不适或咽喉发痒多见。2.伴随病症：(1)发热，见于肺结核，肺炎

8、，肺脓肿，流行性出血热等。(2)胸痛，见于大叶性肺炎，肺结核，肺堵塞，支气管肺癌等。(3)呛咳，见于支气管肺癌，支原体肺炎。(4)浓痰，见于支气管扩张症，肺脓肿，肺结核空洞，肺囊肿并发感染，化脓性肺炎等。(5)皮肤黏膜出血，应考虑血液病，流行性出血热，肺出血型钩端螺旋体病，风湿性疾病等；(6)黄疸：许注意钩端螺旋体病，大叶性肺炎，肺堵塞等。二辅助检查1.X线或胸部CT检查：胸部影像可见肺门影增大，或肺内团块影，病变呈分叶状，周围有细小毛刺，病变亦可形成厚壁、偏心空洞，内壁凹凸不平。局部病例表现为阻塞性肺炎、阻塞性肺不张。断层摄影可显示支气管壁不规那么增厚、受压或狭窄征象。2.纤维支气管镜：可以

9、直接观察到出血部位，可在大咯血暂停期间进行。3.实验室检查：痰常规或痰培养、血常规、出凝血时间及血小板计数、免疫学检查等。三并发症(1)临床表现.大咯血突然停止。.表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、抽搐、大汗淋漓。牙关紧闭或意识突然丧失。(2)处理原那么取头低脚高位或患侧卧位。迅速去除口、鼻腔内血块，牙关紧闭者，应撬开牙关去除口腔内血块。.给予高流量氧气吸入。建立静脉双通道，输入呼吸兴奋剂、止血药物等。2.休克(1)临床表现精神紧张、兴奋或烦躁不安，逐渐开展为表情冷淡、反响迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。.皮肤苍白、出冷汗、四肢冰凉。心跳呼吸加快，早期血压正常，后期血压逐渐下降，甚至测不到。.尿量

10、逐渐减少，严重者无尿。(2)处理原那么.积极治疗大咯血，消除病因。.补充血容量。.血管活性药物的应用。.纠正酸中毒。保暖。三、【诊断与鉴别诊断】：根据病史、体格检查，实验室检查、胸部X线，胸部CT检查以及支气管镜检查有利于咯血的诊断与鉴别诊断。咯血主要与假性咯血痰中有血但血液不来自肺脏或支气管）和呕血鉴别。咯血与呕血鉴别咯血呕血病因肺结核，支气管扩张症，肺炎，肺脓肿，肺癌，心脏病等消化性溃疡，肝硬化，急性糜烂出血性胃炎，胆道出血等出血前病症喉部痒感，胸闷，咳嗽等上腹部不适，恶心，呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红,有时鲜红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液反响碱性酸性黑便除非咽

11、下，否那么没有有，柏油样便出血后痰性状常有血痰数日无痰四、【大咯血的治疗原那么】一一般处理对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位，并做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理。咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致死。同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg,口服，2次/d,或地西泮针剂IOmg肌注。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg,口服，3次/d;或依普拉酮40mg,口服，3次/d。必要时可给予可待因1530mg,口服，3次/d。但对年老体

12、弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替魄，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。二止血治疗1.药物止血：U）垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，到达止血目的。具体用法：垂体后叶素5IOU+25%葡萄糖液2040ml,缓慢静注（1015Inin注毕）；或垂体后叶素1020U+5%葡萄糖液250500ml,静滴。必要时68h重复1次。用药过程中，假设病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反响时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬

13、化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。（2）血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到内放血的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，到达止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用的有：酚妥拉明：为受体阻滞剂，一般用量为1020mg+5%葡萄糖液250500ml,静滴，1次/d,连用57天。国内外均有报道,采用此方法治疗大咯血，有效率在80%左右。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量缺乏患者，应在补

14、足血容量的根底上再用此药。.普鲁卡因：常用剂量为50mg+25%葡萄糖液2040ml,静脉注射，46h；或300500mg+5%葡萄糖液500ml,静滴，1次/d。首次用此药者，应作皮试。阿托品、山葭若碱：阿托品Inlg或山葭若碱IoIng,肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血效果。此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血，并取得一定疗效。(3)一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。如：.氨基己酸(6-氨基己酸，EACA)及氨甲苯酸止血芳酸，PAMBA)：通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。具体用法：氨基己酸(EACA)+5%葡萄糖液250ml,静滴，2次

15、/d;或氨甲苯酸(PAMBA)0.1+25%葡萄糖液2040Inl中，缓慢静注，2次/d,或氨甲苯酸(PAMBA)+5%葡萄糖液250InI中，静滴，12次/d。酚磺乙胺：具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从而到达止血效果：具体用法：酚磺乙胺025g+25%葡萄糖液40ml,静注，12次/d;或酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖液500ml,静滴,1次/d。.巴曲酶：由巴西蛇巴西蝮蛇属)的毒液经过别离和提纯而制备的一种凝血酶。每安敲含1个克氏单位(KU)的巴曲酶。注射IKU的巴曲酶20min后，健康成人的出血时间会缩短至1/2或1/3,其效果可保持23天。本品仅具有止血成效，血液的凝血酶原数量并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危险。本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用。成人每天用量1.02.OKU,儿童0.31.OKU,注意用药过量会使其成效下降（4）此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络安络血）；参与凝血酶原合成的维生素K；对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南