艾滋病抗病毒治疗.ppt

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1、Chapter艾滋病的抗病毒治疗目录(一)常用抗病毒药物简介(三)国家标准一线抗病毒治疗方案(四)艾滋病合并其他感染治疗抗病毒治疗时机(二)(五)通过相关实验室检测来明确患者目前临床状态及所处疾病分期，为抗病毒治疗提供客观的实验室支持信息明确患者是否已了解自身疾病状态，是否接受抗病毒治疗，是否能够保证终身服药的良好依从性应在当地指定医院内进行，由有抗病毒治疗经验的临床医生负责患者的评估，以明确患者的临床状态。治疗前评估是获得良好疗效的基础患者一般情况评估既往史社会史药物史过敏史 HIV诊断时间、感染时长、HIV相关疾病、HIV用药、并发症、精神病史等 民族、烟酒及药物滥用史、出生地、居住地、旅

2、行史、职业、感染途径、婚姻、社会支持等 目前用药（包括中药）；其他替代治疗 HIV血清学抗体检测 CD4计数及百分比 血浆HIV RNA（病毒载量）HIV耐药检测评估抗病毒治疗及是否需要预防机会性感染HLA B*5701考虑使用阿巴卡韦（Abacavir/ABC）前受体趋化性/嗜性分析考虑使用CCR5拮抗剂前全血细胞计数和分类肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、碱性磷酸酶）评估肝脏损伤、肝炎总蛋白/白蛋白在未治疗的HIV感染者中常见总蛋白增加，其来源为继发于B细胞增生所致的免疫球蛋白碎片；低白蛋白可能提示营养不良或肾病综合征电解质、血尿素氮/肌酐评估肾脏功能；计算GFR快速血脂和血糖尿常

3、规提供蛋白尿，血尿证据推荐的基线相关检测合并感染及并发症相关检测CMV筛查CMV IgG抗体淋病、衣原体、梅毒筛查 NAAT（nucleic acid amplification test）核酸扩增检测或暴露部位的培养，RPR（快速血浆反应素环状卡片试验）弓形虫感染筛查 弓形虫IgG抗体结核分枝杆菌筛查 TST或IGRA水痘-带状疱疹病毒筛查水痘IgG抗体 病毒性肝炎筛查HBsAg,HBsAb,anti-HBc,HCV antibody,HAV 或 IgG 抗体其他特定情况下的检测胸片潜伏结核分枝杆菌感染者；肺部疾病者，以对比评估治疗前后疾病变化细胞学：PAP涂片 宫颈、肛门；异常结果需要随访

4、阴道镜检及肛门镜检疱疹病毒特异抗体筛查（血）HSV-1和HSV-2特异性抗体检测血清睾酮水平疲乏，体重减轻，性欲减低，勃起障碍的男性，或抑郁或骨密度减低者阴道滴虫病所有HIV阳性女性向患者提供全面正确的信息，帮助其减轻患病及服药可能带来的心理负担对于暂时拒绝抗病毒治疗的患者，应提供持续的随访咨询强调保证良好的服药依从性是治疗成功的关键心理状态评估目录(一)常用抗病毒药物简介(三)国家标准一线抗病毒治疗方案(四)抗病毒药物与其它药物的相互作用抗病毒治疗时机(二)(五)CD4 计数HIV感染后的时间（年）临床结果无“艾滋病或非艾滋病并发症”500350200?CIPRAHT001START tri

5、al何时开始抗病毒治疗？各国指南推荐的治疗时机 指南出现艾滋病或HIV相关并发症CD4 500 cells/mm3 DHHS-USA,2013开始治疗开始治疗开始治疗开始治疗1开始治疗2 International AIDS Society-USA,2012开始治疗开始治疗开始治疗开始治疗1开始治疗2 British HIV Association,2012开始治疗开始治疗开始治疗考虑治疗3延迟治疗3 European AIDS Clinical Society,2012开始治疗开始治疗开始治疗考虑治疗3延迟治疗3 World Health Organization,2013开始治疗开始治疗开

6、始治疗开始治疗4延迟治疗5(1)Strong strength recommendation based on observational data(A-II)(2)Moderate strength recommendation based on expert opinion(B-III).(3)But treat all HIV+pregnant women,HBV co-infection,HCV co-infection,HIVAN,HIV related neurocognitive disorders,ITP,non-AIDS cancers and serodiscordant

7、couples(4)Individuals with CD4 350 as a priority.(5)But treat all HIV+pregnant women,TB co-infection with active disease and HBV co-infection with severe liver disease,and serodiscordant couples 免费ART手册-1,2,3版国家免费抗病毒治疗的指导 CD4 200/mm32005年 第一版 CD4 200/mm32007年 第二版 CD4 350/mm32012年 第三版 CD4 500/mm32014

8、年 卫生部 成本效益最大化标准化治疗 国家免费ART数据库根据发展、科学证据、我国的资源不断调整新版WHO指南与中国国家免费抗病毒药物治疗手册(第3版)的比较启动抗病毒治疗的标准疾病状态中国标准WHO新标准急性感染期任何CD4水平推荐治疗未提及WHO分期、期任何CD4水平治疗 强烈推荐WHO任何分期CD4500/mm3治疗（CD4 350个/mm3者优先治疗，患者有治疗意愿，可保证良好的依从性）强烈推荐WHO任何分期任何CD4水平当患者符合以下任何一种情况时：1.合并活动性结核；2.合并活动性HBV，需要抗HBV治疗时；3.HIV相关肾病疾病；4.妊娠；5.配偶或固定性伴中HIV阳性的一方。治

9、疗（患者有治疗意愿，可保证良好的依从性）以下情况之一，强烈推荐治疗1.合并活动性结核的HIV感染者；2.合并HBV同时有严重慢性肝病证据的HIV感染者；3.所有HIV感染的孕妇和提供母乳喂养的女性，三联抗病毒药物治疗，治疗时间至少应覆盖存在母婴传播风险的阶段。如符合治疗标准，应继续终生抗病毒治疗；4.性伴或配偶中HIV阳性一方。早期治疗的益处 及早控制病毒复制，有利于维持或重建免疫功能，从而延迟疾病的进展 治疗可以减少病死率和或艾滋病相关疾病的发病率 减少非艾滋病相关的疾病的发病率和病死率，如心脏、肾脏和肝脏病，可能减少HIV神经认知的障碍 减少HIV通过性接触途径传播 减少母婴传播 减少免疫

10、炎性反应带来的不利影响 对于一些特殊人群，如孕妇、老年人、活动性乙型肝炎合并HIV、HIV相关的肾病患者，研究显示，早治疗有更大的益处Date of download:8/25/2012Copyright The American College of Physicians.All rights reserved.From:Life Expectancy of Persons Receiving Combination Antiretroviral Therapy in Low-Income Countries:A Cohort Analysis From UgandaAnn Intern M

11、ed.2011;155(4):209-216.doi:10.1059/0003-4819-155-4-201108160-00358乌干达(N=22,315)平均寿命30年CD4 150=40 years接受早期抗病毒治疗的患者，平均寿命可接近正常人，特别是在CD4150 cells时即开始接受抗病毒治疗的患者乌干达的研究目录(一)常用抗病毒药物简介(三)国家标准一线抗病毒治疗方案(四)抗病毒药物与其它药物的相互作用抗病毒治疗时机(二)(五)常用抗病毒药物分类及作用机制 通过整合到新合成的DNA而抑制逆转录酶NRTIs核苷类反转录酶抑制剂 通过直接抑制逆转录酶而阻扰其功能NNRTIs非核苷类反

12、转录酶抑制剂 通过抑制蛋白酶活性，使HIV在被感染的细胞中只 会产生不成熟的、不具感染性的病毒颗粒PIs蛋白酶抑制剂 通过抑制整合酶活性使病毒DNA不能与感染细胞DNA相整合Integrase Inhibitors整合酶抑制剂 通过抑制病毒结合、溶解、进入到宿主细胞Fusion Inhibitors融合抑制剂 通过药物与T细胞表面上CCR5受体结合而阻断病毒吸附到宿主细胞CCR5 受体拮抗剂核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）单药:、司他夫定(d4T)、恩曲他滨(FTC)合剂：双汰芝(AZT+3TC)、三协维(AZT+3TC+ABC)、Epzicom(ABC+3TC)、Atripla(TDF+E

13、FV+FTC)、Complera(TDF+RPV+FTC)、Stribild(TDF+EVG+cobi+FTC)、Truvada(TDF+FTC)注：为我国主要推荐使用的抗病毒药物司他夫定（d4T）已在世界卫生组织指南中明确指出不再使用，我国指南推荐逐步替换该药物的应用。去羟肌苷（DDI）在我国指南中也将逐渐淘汰其使用。单单合合300 mg片剂150,200,250 mg 片剂40 mg/g 口服粉剂300 mg 每日1次无需同餐服用口服粉剂勿与液体混合17小时/60小时100 mg 胶囊、片剂300 mg 片剂10 mg/mL 口服液10 mg/mL 静脉300 mg 每日2次无需与餐同服1

14、.1小时/7小时300 mg 片剂20 mg/ml 口服液300 mg每日两次或600mg每日一次无需同餐服用1.5小时/12-26小时150 mg 和300 mg 片剂10 mg/mL 口服液150 mg 每日2次或300 mg 每日1次无需同餐服用5-7小时/18-22小时我国主要推荐使用的NRTIs非核苷类反转录酶抑制剂注：为我国主要推荐使用的抗病毒药物单单合合50,200 mg 胶囊600 mg 片剂600 mg 每日1次，睡前服用空腹服用以减少副反应40-55小时200 mg 片剂10 mg/mL 口服液400 mg XR缓释片剂200 mg 每日1次，14天（导入期）；然后，200

15、 mg每日2次或400 mg(Viramune XR片剂)每日1次，无需同餐服用。如停药超过7天，应重复导入期轻至中度皮疹者，可延长导入期至皮疹消失，但不要超过28天25-30小时我国主要推荐使用的NNRTIs蛋白酶抑制剂（PIs）合剂：注：为我国主要推荐使用的抗病毒药物单单合合我国主要推荐使用的PIs片剂:LPV 200 mg+RTV 50 mg,或LPV 100 mg+RTV 25 mg口服液:每5 mL含LPV 400 mg+RTV 100 mg口服液含42%酒精LPV/r 400 mg/100 mg 每日2次或LPV/r 800 mg/200 mg 每日1次每日1次剂量不推荐使用于超过

16、3个以上LPV相关突变者，孕妇，或正在服用EFV,NVP,FPV,NFV,卡马西平，苯妥英或苯巴比妥患者；与EFV或NVP合用:LPV/r 600 mg/150 mg 片剂(3片),每日2次或LPV/r 500 mg/125 mg 片剂每日2次（使用2 片LPV/r 200 mg/50 mg 片剂+1片 LPV/r 100 mg/25 mg 片剂）或LPV/r 533 mg/133 mg 口服液每日2次片剂:无需同餐服用口服液与食物同服5-6小时单药：Dolutegravir(DTG)、Elvitegravir(EVG)、拉替拉韦(RAL)合剂：Stribild(EVG+cobi/TDF/FTC)整合酶抑制剂融合抑制剂：注射用恩福韦肽(T20)CCR5 受体拮抗剂：马拉韦罗(MVC)融合抑制剂和CCR5 受体拮抗剂TDF（或AZT）+3TC+EFV（或NVP）首选方案：TDF+3TC+EFV备选药物：AZT、NVP替诺福韦：300mg，每天一次；齐多夫定：300mg，每天两次；3TC：300mg，每天一次；依非韦伦：600mg，每晚一次；奈韦拉平：初治2周为诱导期，200mg，每天一次