血酮监测专家共识.ppt

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1、中国糖尿病血酮监测专家共识中国糖尿病血酮监测专家共识（2014年，中华医学会内分泌学分会）前言前言 糖尿病已成为目前最常见的慢性病之一糖尿病已成为目前最常见的慢性病之一,糖尿糖尿病酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科的最常病酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科的最常见急症见急症,若未能及时合理救治死亡率较高。若未能及时合理救治死亡率较高。酮体监测是高血糖危象诊疗的重要一环酮体监测是高血糖危象诊疗的重要一环,随着随着诊疗技术的发展诊疗技术的发展,目前已有多种酮体监测方法目前已有多种酮体监测方法,这些方法各有特点或局限性这些方法各有特点或局限性,医生需要结合临医生需要结合临床情况更合理地运用酮体监测手段。

2、床情况更合理地运用酮体监测手段。一、酮体的生成与代谢一、酮体的生成与代谢 酮体生成：酮体生成：正常人血液中酮体含量极少正常人血液中酮体含量极少,当某种当某种生理状态生理状态(如如饥饿、禁食、严重的妊娠反应饥饿、禁食、严重的妊娠反应)导致导致体内糖供应障碍体内糖供应障碍,或或病理状态病理状态(如糖尿病如糖尿病)胰岛素急胰岛素急剧缺乏剧缺乏而使体内糖利用障碍时而使体内糖利用障碍时,脂肪酸就成为主要脂肪酸就成为主要供能物质供能物质,可在肝脏内大量氧化生成大量酮体。可在肝脏内大量氧化生成大量酮体。酮体在肝内生成后经血液转运至肝外组织酮体在肝内生成后经血液转运至肝外组织(如心、如心、脑、肌肉脑、肌肉)利

3、用利用,而肝细胞因缺乏相关的酶其自身而肝细胞因缺乏相关的酶其自身不能利用酮体。（肝内酮体生成肝外组织利用不能利用酮体。（肝内酮体生成肝外组织利用酮血症和酮尿症酮血症和酮尿症酮症酸中毒）酮症酸中毒）一般情况下血酮体中一般情况下血酮体中-羟丁酸约占酮体总量的羟丁酸约占酮体总量的70%，乙酰乙酸占，乙酰乙酸占28%,丙酮占丙酮占2%,而这一比例在而这一比例在疾病的演变过程中有所变化。（疾病的演变过程中有所变化。（临床上检测临床上检测-羟羟丁酸水平更为重要丁酸水平更为重要）在在DKA早期或缺氧严重：乙酰乙酸转化为早期或缺氧严重：乙酰乙酸转化为-羟丁酸羟丁酸,从而使从而使-羟丁酸羟丁酸/乙酰乙酸比值从正

4、常的乙酰乙酸比值从正常的23：1提高到提高到16：1。给予补液及小剂量胰岛素治疗：给予补液及小剂量胰岛素治疗：-羟丁酸被氧化成羟丁酸被氧化成乙酰乙酸乙酰乙酸,-羟丁酸羟丁酸/乙酰乙酸比值下降乙酰乙酸比值下降,酮体水平酮体水平整体下降。整体下降。二、酮体检测的原理二、酮体检测的原理 尿酮检测：尿酮检测：硝普盐法硝普盐法,检测酮体中乙酰乙酸和丙检测酮体中乙酰乙酸和丙酮的浓度（定性或半定量）。酮的浓度（定性或半定量）。不足：无法检测酮症时浓度最高、且与病情平行不足：无法检测酮症时浓度最高、且与病情平行的的-羟丁酸水平羟丁酸水平,且结果只能定性或半定量显示。且结果只能定性或半定量显示。血酮检测血酮检测

5、:-羟丁酸脱氢酶法羟丁酸脱氢酶法,直接针对直接针对-羟丁酸羟丁酸水平进行检测水平进行检测,反应产物可通过以下方法测定反应产物可通过以下方法测定:(1)分光光度法分光光度法,可进行定量测定可进行定量测定,多在检验科生化分多在检验科生化分析仪上使用析仪上使用;(2)电化学法电化学法,可进行定量测定可进行定量测定,多在床多在床旁检测技术旁检测技术(POCT)血酮检测试纸上使用血酮检测试纸上使用,如血酮如血酮试纸。试纸。三、糖尿病患者血酮监测的临床意义三、糖尿病患者血酮监测的临床意义 酮症诊断酮症诊断：英国成人英国成人DKA指南和指南和中国高血糖危象诊断中国高血糖危象诊断与治疗指南与治疗指南将血酮体将

6、血酮体3mmol/L或尿酮体阳性或尿酮体阳性(即尿酮即尿酮体检测体检测+上上)作为作为DKA诊断的三大重要标准之一诊断的三大重要标准之一,后者还建后者还建议议随机血糖反复高于随机血糖反复高于13.9mmol/L的患者进行床旁血酮检的患者进行床旁血酮检测测,以筛查以筛查DK及及DKA的状态。的状态。治疗监测与疗效评估治疗监测与疗效评估:研究显示研究显示在尿酮转阴在尿酮转阴13h前前,患者患者的血酮体水平已降至正常的血酮体水平已降至正常,故根据尿酮转阴调整胰岛素输故根据尿酮转阴调整胰岛素输注可能会延长患者住院治疗时间。（注可能会延长患者住院治疗时间。（选择监测血酮更为准确）院外预防院外预防（血酮试

7、纸或便携式血酮仪应用：方便，快速，（血酮试纸或便携式血酮仪应用：方便，快速，接受度高）接受度高）表表2 治疗监测指标及治疗有效性评估治疗监测指标及治疗有效性评估1.若血酮若血酮3mmol/L,血糖血糖27mmol/L且下降且下降3mmolL-1h-1,则须则须每小时监测每小时监测1次血酮及血糖。次血酮及血糖。2.每小时监测每小时监测1次血酮次血酮,如血酮下降速度如血酮下降速度0.5mmolL-1h-1,监测持续监测持续到酸中毒缓解后到酸中毒缓解后2d。若血酮下降速度若血酮下降速度0.5mmolL-1h-1,应增加胰应增加胰岛素的剂量岛素的剂量(1U/h)直至血酮降至正常。直至血酮降至正常。3.

8、若无法监测血酮若无法监测血酮,则监测静脉则监测静脉HCO-3 浓度浓度,血浆血浆HCO-3 上升的速度上升的速度应达到应达到3mmolL-1h-1,若上升速度小于上述目标值若上升速度小于上述目标值,应增加胰岛素应增加胰岛素剂量剂量(1U/h),直至直至HCO-3 浓度上升速度达到目标值。浓度上升速度达到目标值。4.当当DKA患者的血糖患者的血糖11.1mmol/L,须补须补5%的葡萄糖并调整胰岛的葡萄糖并调整胰岛素给药速度以维持血糖值在素给药速度以维持血糖值在8.311.1mmol/L之间。之间。5.血酮值血酮值7.3,同时患者可以进食同时患者可以进食,则转为则转为皮下胰岛素治疗。皮下胰岛素治

9、疗。四、血酮检测指标与其他生化指标的关系四、血酮检测指标与其他生化指标的关系 1.POCT血酮与血浆或血清血酮的关系血酮与血浆或血清血酮的关系:生生化仪测得的血浆化仪测得的血浆-羟丁酸与血酮仪测得的羟丁酸与血酮仪测得的毛细血管血毛细血管血-羟丁酸有高度相关性羟丁酸有高度相关性,二者平二者平均差值约为均差值约为0.49mmol/L。2.血酮与尿酮的关系：尿酮与血酮有一定血酮与尿酮的关系：尿酮与血酮有一定相关性相关性,但并不呈线性关系。（但并不呈线性关系。（尿酮有滞后尿酮有滞后性性）五、血酮监测的临床适应证五、血酮监测的临床适应证糖尿病患者存在以下情况时应检测酮体糖尿病患者存在以下情况时应检测酮体

10、:1.胰岛素治疗不当胰岛素治疗不当:未经治疗、中断胰岛素治疗或胰岛素用量不未经治疗、中断胰岛素治疗或胰岛素用量不足的足的1型糖尿病型糖尿病;2.血糖控制不佳血糖控制不佳:随机血糖随机血糖13.0mmol/L;3.重症感染重症感染4.严重应激严重应激5.药物药物:如糖皮质激素、苯乙双胍等如糖皮质激素、苯乙双胍等;血酮监测的临床适应证血酮监测的临床适应证6.特殊疾病特殊疾病:某些内分泌疾病某些内分泌疾病,如库欣病、肢端肥大如库欣病、肢端肥大症及胰升糖素瘤等症及胰升糖素瘤等;7.妊娠期间妊娠期间:尤其在妊娠后半阶段常规检测尤其在妊娠后半阶段常规检测;8.饥饿饥饿:长期饥饿长期饥饿,出现低血糖时出现低

11、血糖时;9.大量摄入葡萄糖大量摄入葡萄糖:口服或静脉输入大量葡萄糖后口服或静脉输入大量葡萄糖后;10.特殊体征特殊体征:(1)多尿、口干、多饮加剧多尿、口干、多饮加剧,尤其伴疲劳、尤其伴疲劳、食欲不振、视力模糊等不适时食欲不振、视力模糊等不适时;(2)发热、四肢无力发热、四肢无力等全身不适症状时等全身不适症状时;(3)恶心、呕吐、腹痛、腹泻等恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状时消化道症状时;(4)深大呼吸深大呼吸,伴烂苹果气味等症状伴烂苹果气味等症状时时;(5)注意力不集中、精神萎靡或烦躁、神志渐恍注意力不集中、精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚惚,甚至谵妄、嗜睡或昏迷等。甚至谵妄、嗜睡或昏迷等。六、

12、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程 诊断思路：对已知有糖尿病史的患者诊断思路：对已知有糖尿病史的患者,存在存在DKA的常见诱因以及临床三大特征的常见诱因以及临床三大特征(明显脱水、明显脱水、酸中毒和意识障碍酸中毒和意识障碍),诊断并不困难诊断并不困难;经查血、尿经查血、尿糖及酮体后即可确诊。糖及酮体后即可确诊。对于未提供糖尿病病史对于未提供糖尿病病史,或症状不典型或症状不典型(如如腹痛腹痛),临床上易于疏忽临床上易于疏忽,应警惕应警惕本病的可能性本病的可能性,及时作血糖、血酮体及尿酮体检及时作血糖、血酮体及尿酮体检查。查。诊断诊断DKA时应采用时应采用血酮检测

13、血酮检测，若无血酮检测方法，若无血酮检测方法可用时，可用时，尿酮作为备用方法尿酮作为备用方法。此外，对临床需急。此外，对临床需急诊处理的诊处理的DKA患者推荐血酮床旁监测（如便携式患者推荐血酮床旁监测（如便携式血酮仪）作为治疗监测的手段。当血酮血酮仪）作为治疗监测的手段。当血酮3mmol/L或尿酮体阳性，血糖或尿酮体阳性，血糖13.9mmol/L 或或已知为糖尿病患者，血清已知为糖尿病患者，血清HCO3-18mmol/L 和和/或动脉血或动脉血PH7.3时可诊断为糖尿病酮症，而血清时可诊断为糖尿病酮症，而血清HCO3-18mmol/L 和和/或动脉血或动脉血 pH7.3即可诊断为即可诊断为DK

14、A。如发生昏迷可诊断为。如发生昏迷可诊断为DKA伴昏迷。伴昏迷。（2012，中国高血糖危象诊断与治疗指南），中国高血糖危象诊断与治疗指南）六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程（一）（一）1.评估病情评估病情,建立通道。（完善血酮、迅速评估脱建立通道。（完善血酮、迅速评估脱水状态水状态,建立静脉通道。建立静脉通道。同时采血测血糖、血酮、同时采血测血糖、血酮、电解质、血气分析等指标）电解质、血气分析等指标）2.补充液体（血糖补充液体（血糖11.1mmol/L时时,须补须补5%葡萄葡萄糖注射液并继续胰糖注射液并继续胰 岛素治疗岛素治疗,直至血酮、血糖均得到控制）直

15、至血酮、血糖均得到控制）3.胰岛素治疗：胰岛素治疗：(1)首次静脉给予首次静脉给予0.1U/kg体重的普通胰岛素负荷剂量体重的普通胰岛素负荷剂量,继以继以0.1Ukg-1h-1速度持续静脉滴注。速度持续静脉滴注。若第若第1h内血糖下降不到内血糖下降不到10%,则以则以0.14U/kg静注后继续先前的速度输注静注后继续先前的速度输注,以后根以后根据血糖下降程度调整据血糖下降程度调整,每小时血糖下降每小时血糖下降4.25.6mmol/L较较理想。理想。(2)床旁监测患者血糖及血酮床旁监测患者血糖及血酮,DKA患者患者血酮值的降低速度血酮值的降低速度0.5mmolL-1h-1时时,则增加胰岛素的剂量

16、则增加胰岛素的剂量1U/h。(3)DKA患者血糖达到患者血糖达到11.1mmol/L,可减少胰岛素输入量至可减少胰岛素输入量至0.020.05Ukg-1h-1,此时静脉此时静脉补液中应加入葡萄糖。补液中应加入葡萄糖。此此后需调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以后需调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在维持血糖值在8.311.1mmol/L之间之间,血酮血酮0.3mmol/L。(4)血酮稳定转阴血酮稳定转阴,患者恢复进食后患者恢复进食后,可以改用胰岛素多次皮下可以改用胰岛素多次皮下注射或胰岛素泵持续皮下注射。注射或胰岛素泵持续皮下注射。六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程（二）（二）4.纠正水电解质平衡和酸中毒纠正水电解质平衡和酸中毒:(1)积极补钾积极补钾:补钾治疗应和补液治疗同时进行补钾治疗应和补液治疗同时进行,血钾血钾40ml/h的前提下的前提下,应开始静脉补钾（应开始静脉补钾（2012，中国高血糖危象诊断与，中国高血糖危象诊断与治疗指南建议血钾治疗指南建议血钾5.2mmol/L开始静脉补钾开始静脉补钾）;血钾血钾3.3mmol/L,应优应优先