团队项目:急诊演练模拟案例及护理操作检查记录表.docx

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1、第一部分急诊演练模拟案例模拟急诊案例一主诉:胸闷、气促一周,昏迷2小时。1.此案首诊为急诊内科。2.涉及到呼吸内科等学科。3.需做检验、影像、心电图。4.需转上级医院进一步诊治。5.过程中可穿插院感内容的考试。6.考核目的:急诊的应急能力、医疗行为规范、危重病处理流程、告知沟通到位。7.考核内容:包括病史采集、体格检查、应急处理(包括用药、检验及辅助检查)、医患沟通告知谈话、专科会诊的及时性及有效性、急诊组织协调能力。最终要全面体现13项核心制度的执行和落实。呼吸科急诊演练检查记录表编号病史总分检查内容得分扣分理由1患者,男性,81岁,退休工人,咳嗽、咳痰20年,胸闷、气促1周,2小时前出现昏

2、迷,呼之不应,家属送至急诊科。51.护士立即上前迎接0.5分2.查生命体征,判断病情1分及时通知相关医生(查医生到急诊室时间)0.5分3.开通绿色通道1分4.病人处置(输液规范、监护设备完好、吸氧等)2分2采集病史:患者于10年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰,阵发性,晨起为主,为白色泡沫痰,近10年来反复发作,I周前患者受凉后咳嗽、咳痰加重,为少量黄色粘痰,伴胸闷、气促,2小时前出现昏迷,呼之不应:无发热,无胸痛,无咳血,无头痛呕吐,无肢体活动障碍。有慢性阻塞性肺疾病20年,高血压病5年,平素血压控制可。否认乙肝、肺结核、糖尿病病史。301.注意保持呼吸道通畅1分2.病史采集规范,体格检查准确,

3、能通过体检发现左侧气胸3分3.急诊病历书写符合要求2分4.在进一步检查前与病人或家属知情谈话4分5.及时通知呼吸专科医生(医生到急诊室时间)1分6.留取标本规范,及时送检(酌情选择血常规、血气分析、血糖、血氨、电解质、血液心肌酶谱、床边胸片、心电图、B超等)3分7.与检查科室联系1分8.护士应对口头医嘱完整重述确认,执行时双人核查;事后及时补记1分9.医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备2分10.得出初步诊断3分11.对病人进行治疗,合理用药6分市县(市、区)(填写机构名称)总得分编号病史总分检查内容得分扣分理由12.与家属谈话、病危通知书3分3实验室检查(标本必须送达检验科。检验组人员等在急

4、诊检验科,等标本送达后将检验结果交给工作人员,由工作人员进行危急值报告)。床边检查结果:胸片提示:两肺透亮度增加,左肺组织压缩约60%,心电图提示心房颤动,肺型P波,心室率110次/分;血糖正常;血气分析提示:呼吸性酸中毒(PH7.22,Pao26.8kpii,PaCCh13.8KPa)o51.标本用条形码管理I分2.按时间要求出检验报告,报告规范1分3.检查科室到达时间,设备完好,报告规范(所有设备必须开机检查)1分4.危急值”接获管理2分4请上级医生医师会诊;请呼吸科医生会诊。51.会诊医师到达时间2分2.会诊规范1分3.会诊记录书写符合要求1分4.按会诊意见进行相应处理1分5据病史和检查

5、及会诊意见,诊断为:慢性阻塞性肺病,肺源性心脏病,2型呼吸衰竭,肺性脑病,左侧自发性气胸(肺组织压缩60%)。半小时后患者昏迷程度加深,瞳孔对光反射迟钝,脉搏未扪及。201.专科医师插管前与家属谈话告知:内容需气管插管,有创机械通气,需进行胸腔闭式引流2分2.气管插管,成功后接呼吸机,设定模式及各项参数或使用筒易呼吸囊3分3.心而复苏74.抢救设备运行正常3分编号病史总分检查内容得分扣分理由5.在严格的院感条件下,完成胸腔闭式引流术5分6观察各项生命体征,机械通气是否正常,闭式引流水柱有无波动。转上级医院进一步诊治。101.转院前谈话、记录、家属签名3分2.转院前联系上级医院2分3.转院前联系

6、“120及120”及时到达2分4.120”达到后的交接过程3分7盖合考评251.医疗废弃物处理规范3分2.消毒隔离执行到位3分3.患者隐私保护2分4.应急措施到位(可出现停电、停水、停气、网络系统、设备故障等情况)3分5.转运危急重症有完善的病情与资料交接,保障患者得到连续的治疗3分6.有完善的登记资料(来源、去向及全过程追溯)3分7.配置有效,便捷手卫生设施2分8.急诊抢救工作由主治及以上医师主持3分9.病情危重转运时有医护人员护送陪同,有交接记录3分10.主考官根据情况设置一个情节,可倒扣3分11.以上情景及检查要点中由主考官提醒完成的操作,编号病史总分检查内容-得分扣分理由每项扣1分(倒

7、扣)专家签名:检查时间:年月日模拟急诊案例二主诉:突发昏迷半小时。1.此案首诊为急诊内科。2.涉及到神经内科、脑外科等学科。3.需做检验、影像、心电图等。4.需转上级医院进一步诊治。5.过程中可穿插院感内容的考试。6.考核目的:急诊的应急能力、医疗行为规范、危重病处理流程、告知沟通到位。7.考核内容:包括病史采集、体格检查、应急处理(包括用药、检验及辅助检查)、医患沟通告知谈话、专科会诊的及时性及有效性、急诊组织协调能力。最终要全面体现13项核心制度的执行和落实。神经内科急诊演练检查记录表编号病史总分检查内容得分扣分理由1患者,男性,69岁,退休工人,打麻将时突发昏迷半小时伴恶心呕吐2次,小便

8、失禁。家属送至急诊科。51.立即上前迎接(护理)0.5分2.查生命体征,判断病情1分及时通知相关医生(查医生到急诊室时间)0.5分3.开通绿色通道I分4.病人处置(输液规范、监护设备完好、吸氧等)2分2采集病史;体格检查;作出初步诊断;开出辅助检查项目。(主考官提供:查体提示:左侧鼻唇沟变浅,瞳孔对光反射存在,左侧肢体坠落试验(+),左侧babinski征(+),听诊心律绝对不齐,第一心音强弱不等;头颅CT:右侧基底节区脑出血(体积24ml左右),中线居中;心电图提示心房颤动,心室率IlO次/分;血糖15.3mmol;血压220/100mmHg0)301.注意保持呼吸道通畅2分2.病史迷集规范

9、,体格检查准确(包括既往有无高血压病、糖尿病、“肝肾膈、癫痫等瘠封;平素血压、血糖撑制情况;既住的服药史;发病前有无外伤;发病前有尧蒋碌药税食杨摄入或;有无伴命恶心呕吐;有无伴随成体抽搐;有无酗酒史辱;GCS评分;注意神经系统、心、肺、腹部、皮肤等的自格检查)3分3.急诊病历书写符合要求3分4.在进一步瓦直前与病人或家属知情谈话(告知诊断)用患者通俗昂憧的方式和语蛋履行告知义务,并注意方式和态度,就懵同意告知内容锌细4务5.留取挣本规范,及时送检(酌情选择头颅CT、血常规、血气分析、血糖、血氨、电解质、心电图、血凝等),标本用条形码管理3务6.采集及送检标本有时间记录2分7.与检查科室联系2分

10、8.对病人进行治疗(测血压、降压、脱水降颅压、血糖管理、心律失常治疗、展#胃*膜等)8分9.护士应对口头医嘱完整重述确认,执行时双人核查,市县(市、区)(填写机构名称)总得分编号病史总分检查内容得分扣分理由事后及时补记3分3实验室检查(标本必须送达检验科,检验组人员等在急诊检验科,等标本送达后将检验结果交给工作人员,由工作人员进行危急值报告)。床旁检查(心电图)。51.标本用条形码管理1分2.检查科室到达时间,设备完好,报告规范(所有设备必须开机检查)1分3.按时间要求出检查报告,报告规范1分4.危急值”接获管理2分4(主考官提供:头颅CT:右侧基底节区脑出血(体积24ml左右),中线居中;心

11、电图提示心房颤动,心室率HO次/分;血糖15.3mmol)会诊与处理:请上级医师会诊及神经内科、脑外科会诊(主考官可另选科室急会诊)。51.会诊医师到达时间2分2.会诊规范1分3.会诊记录书写符合要求1分4.按会诊意见进行相应处理1分5病情加重:半小时后患者昏迷程度加深,一侧瞳孔直径5mm,对光反射迟钝,脉搏未扪及。201.快速判断心跳呼吸停止,胸外按压、球囊面罩通气、除颤10分2.再次与家属进行沟通、病危通知(知情谈话包括有创操作如气管插管)2分3.机械通气运行开机和设置参数或使用简易呼吸囊3分4.抢救设备运行正常3分编号病史总分检查内容得分扣分理由5.补充诊断:脑疝形成2分6进一步治疗:经

12、抢救6分钟后心跳呼吸恢复,双侧瞳孔0.25毫米,等大等圆,需转上级医院进一步诊治。101.转院前谈话、记录、家属签名3分2.转院前联系上级医院2分3.转院前联系120及120及时到达2分4.“120”达到后的交接过程3分7综合考评251.医疗废弃物处理规范3分2.消毒隔离执行到位3分3.患者隐私保护2分4.应急措施到位(可出现停电、停水、停气、网络系统、设备故障等情况)3分5.转运危急重症有完善的病情与资料交接,保障患者得到连续的治疗3分6.有完善的登记资料(来源、去向及全过程追溯)3分7.配置有效,便捷手卫生设施2分8.急诊抢救工作由主治及以上医师主持3分9.病情危重转运时有医护人员护送陪同

13、,有交接记录3分10.主考官根据情况设置一个情节,可倒扣3分11.以上情景及检查要点中由主考官提醒完成的操作,每项扣1分(倒扣)专家卷名:检查时间:年月日模拟急诊案例三主诉:因持续性腹胀痛伴呕吐48小时,血便10小时,由120送至急诊科。1.此案首诊为急诊内科。2.涉及到内科、普外科等学科。3.需做检验、影像、心电图。4.需转上级医院进一步诊治。5.过程中可穿插院感内容的考试。6.考核目的:急诊的应急能力、医疗行为规范、危重病处理流程、告知沟通到位。7.考核内容:包括病史采集、体格检查、应急处理(包括用药、检验及辅助检查)、医患沟通告知谈话、专科会诊的及时性及有效性、急诊组织协调能力。最终要全面体现13项核心制度的执行和落实。急腹症急诊演练检查记录表编号病史总分检查内容得分扣分理由1李XX,男性,65岁,因持续腹痛、腹胀48小时伴呕吐、血便,120送至急诊科。101.立即上前迎接(即时)(护理)0.5分2.查生命体征,判断病情(即时)(医疗、护理)5分3.及时通知相关医师(会诊医师到场时间)(医疗)0.5分4.急诊流程合理,标志灯光醒目,抢救车道通畅(医疗)0.5分5.开通绿色通道(具体开通措施)(医疗)0.5分

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