手术室甲状腺全切及颈淋巴结清扫术护理教学查房.docx

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1、甲状腺全切及颈淋巴结清扫术护理教学杳房查房目的：1.熟悉甲状腺的解剖。2.熟悉甲状腺癌的分类及临床表现。3.掌握甲状腺全切及颈淋巴结清扫术的手术配合一一洗手护士配合要点。4.掌握“甲状腺全切及颈淋巴结清扫术”的手术配合一一巡回护士配合要点。5.掌握“甲状腺全切及颈淋巴结清扫术”术中护理问题及护理措施。查房重点：1.甲状腺的解剖结构和功能。2.甲状腺癌的症状、体征、分型。3.甲状腺癌手术的适应证和禁忌证。4.“甲状腺全切及颈淋巴结清扫术的手术配合一一洗手护士配合。5.“甲状腺全切及颈淋巴结清扫术的手术配合一一巡回护士配合。6.“甲状腺全切及颈淋巴结清扫术术中护理问题及护理措施。思考题：1简述甲状

2、腺局部解剖。2.甲状腺癌手术的切除范围包括哪些？3.甲状腺癌手术的适应证和禁忌证有哪些？4.甲状腺癌手术的手术物品准备有哪些？5.术中护理问题及护理措施有哪些？护士长：各位同事，下午好！近年来，甲状腺疾病，尤其是甲状腺癌的发病率持续上升，我院的甲状腺手术病历也呈现激增态势。以往医生判断患者是否患有甲状腺癌，依靠触诊，超声，穿刺活检和术中病理。而现在高分辨率的B超可以帮他们更多地识别甲状腺癌患者，甚至连隐匿性很强的微小甲状腺癌都能及早发现，这一方面形成甲状腺癌患者大量地被早期确诊。甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结的清扫。甲状腺癌手术须根据甲状腺癌的病理分型不同，患者的情况不同

3、，手术的范围也各不相同。今天我们将对一例甲状腺癌手术患者进行护理查房，下面请巡回护士介绍一下患者的病历资料。洗手护士：汇报病历资料。患者商某，女性，51岁，农民，诊断：甲状腺肿物。因体检发现甲状腺肿物10个月，于20XX年8月24日入院。入院查体：T36.5C,P86次1分，R16次1分，BP14596mmHg,患者神清，皮肤颜色正常，无水肿，全身淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见肠形及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音正常存在，双下肢畸形。外科检查：甲状腺左叶可触及一肿物，大小4cmX2cm,甲状腺右叶可触及一肿物，大小2c

4、mXlcm,双侧颈部及锁骨下未触及明显肿大淋巴结。辅助检查：甲状腺B超，甲状腺双叶及峡部实性、囊实性团块，部分伴点钙化，双侧叶实性者与被膜分界不清，癌可能性大，双侧颈部淋巴结肿大。实验室检查：白细胞5.6XIO9L,血红蛋白136g/L,血小板154X10L,血型B型。实施手术：于20XX年8月28日在全麻下行甲状腺全切及颈淋巴结清扫术。护士长：甲状腺是人体重要的内分泌器官之一，其分泌的甲状腺素对人体的生长发育及新陈代谢发挥着巨大的作用。下面我们先来复习一下甲状腺的局部解剖知识，哪位老师来简述一下？护士A：甲状腺位于喉下部气管上部前外侧，上极达甲状软骨中部，下极达第6气管软骨；甲状腺呈H型，分

5、左、右两叶及连接甲状腺的峡部，峡部位于24气管软骨环前方；峡部有时向上伸出一个锥状叶。甲状腺有两层被膜，内层为甲状腺固有膜，较薄，紧贴腺体；外层是甲状腺假被膜，又称甲状腺外科被膜。手术分离甲状腺应在此两层被膜之间进行。甲状腺两叶的背面，在两层被膜的间隙内，一般附有4个甲状旁腺。甲状腺血液供应丰富。每侧有2条动脉和3条静脉。甲状腺上动脉：发源于颈外动脉，下行至甲状腺上极即分为前后两支，前支和对侧动脉吻合，后支与甲状腺下动脉的分支相交通。甲状腺下动脉：起源于锁骨下动脉甲状颈干，在颈动脉和喉静脉后方向向上进入椎前筋膜后发出分支，供应甲状腺下极。喉返神经可在分支之间通过。偶有甲状腺最下动脉：起自主动脉

6、弓或头臂干，沿气管前上行进入甲状腺峡部。甲状腺实质内静脉丛汇流成上、中、下三支静脉干。甲状腺上静脉自甲状腺上端发出，在甲状腺上方和侧面越过肩胛舌骨肌和颈总动脉注入颈内静脉。甲状腺中静脉为于甲状腺侧面的中、下三分之一交界处，跨过颈总动脉的前面注入颈内静脉。甲状腺下静脉起源于甲状腺下缘，由峡部发出，经气管前面汇入头臂静脉。两侧甲状腺下静脉间有丰富的吻合支在气管前形成静脉丛。甲状腺上方有喉上神经，在甲状腺上极与甲状腺上动脉分叉处分为内、外两支。内支为感觉神经，分布于喉、会厌黏膜，并接受刺激；外支为运动神经，支配环甲肌运动。甲状腺内后侧有喉返神经，属迷走神经的分支，直径l3mm,白色有光泽，在甲状腺下

7、极与甲状腺动脉交叉而过，此神经支配声带运动。护士B：甲状腺的淋巴管网极为丰富，甲状腺区域性淋巴结可分为七群：I区，即期下、下颌下淋巴结，下以二腹肌前腹为界，上以下颌骨为界；II区，即颈内静脉上群淋巴结，上以二腹肌后腹为界，下以舌骨为界；In区，即颈内静脉中群淋巴结，上以舌骨为界，下以环甲膜为界；IV区，即颈内静脉下群淋巴结,上以环甲膜为界，下以锁骨为界；V区，指颈后三角淋巴结，后侧以斜方肌前缘为界，前侧以胸锁乳突肌后缘为界；Vl区，指上自舌骨、下至胸骨上间隙，颈动脉鞘内缘至气管旁、气管前的淋巴结:Vn区，胸骨上凹以下至上纵隔的淋巴结。甲状腺癌的颈淋巴结转移,最多见的是颈内静脉中组,其次是颈内静

8、脉下组。颈内静脉上组淋巴结转移者，多见于甲状腺上极部位的病变，颈后三角的淋巴结转移尚少见，颌下三角及前上纵隔的淋巴结转移者极少。护士长：谢谢。甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，大多为原发性，少数由甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿发生癌变而来。下面我们先复习一下甲状腺癌的病理分型。护士C：甲状腺癌病理可分为四型：1.乳头状癌约占成人甲状腺癌总数的70%,而儿童甲状腺癌都是乳头状癌。多发生于中青年女性，此型分化好，生长缓慢，恶性程度低，虽然较早有颈淋巴结转移，但预后好。2.滤泡状癌约占甲状腺癌的15%,多发生于50岁左右的女性，此型发展较快，恶性程度中等，且有侵犯血管倾向。主要通

9、过血行转移至骨和肺，预后不如乳头状癌。3.未分化癌占甲状腺癌的5%10%,多发生于老年人，发展迅速，恶性度高，早期即可发生淋巴和血行转移，或侵犯喉返神经、气管和食管。预后很差，平均存活36个月。4.髓样癌少见，可有家族史，中等恶性，特点是发生于滤泡细胞，能分泌大量降钙素，可经淋巴、血行转移。总之，不同病理类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。护士长：好的。甲状腺全切或者大部切除是治疗甲状腺癌常用的手术方式。下面请洗手护士叙述一下有关甲状腺癌手术的基本知识。洗手护士：甲状腺癌手术包括甲状腺本身的手术以及颈淋巴结清扫两个方面。甲状腺切除包括患侧甲状腺全部、甲状腺峡部及

10、对侧甲状腺大部。关于颈淋巴结的清扫范围目前尚存在一些争议。一般认为，若手术中未触及肿大淋巴结，可不做颈淋巴结清扫；如发现肿大淋巴结，应于切除后立即做快速病理检查，若证实为淋巴结转移者，可做中央区颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫。前者指清除颈总动脉内侧、甲状腺周围、气管食管沟之间及上纵隔的淋巴结组织；后者指保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的颈淋巴结清扫；若病期较晚，颈淋巴结受侵范围广泛者则应做传统颈淋巴结清扫，切除范围包括同侧颈内静脉区、副神经区淋巴结，连同胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经、颈外静脉、肩胛舌骨肌、颌下腺以及斜方肌前缘至颈中线、下颌骨下缘至锁骨上、颈阔肌深面至椎前筋膜浅面，这一范围内的全

11、部软组织等一并切除，但一般不清除颌下及颂下三角淋巴结，因甲状腺癌很少向该区转移。由于甲状腺癌的类型不同，其生物学行为不一，特别是其恶性程度和转移途径不同，其治疗原则不尽相同。一般来说，针对不同病理类型的甲状腺癌，可以按照以下原则选择手术方式：甲状腺乳头状癌：其恶性程度低，如病灶局限在腺体内，无颈淋巴结肿大者，做患侧腺叶全切加峡部切除及对侧甲状腺次全切除术；如有颈部淋巴结肿大，则应清扫患侧颈鞘内、外的淋巴结。甲状腺滤泡状癌：早期手术切除的原则与乳头状癌相同。如果已有颈淋巴结转移，则大多已有血行远处转移，颈淋巴清扫不能提高患者生存期，应在甲状腺全切后行放射性碘治疗。甲状腺髓样癌：积极采用手术切除或

12、同时行淋巴结清扫。未分化癌:因其恶性程度高，病程进展迅速，手术切除甲状腺不仅难以达到治疗目的，副损伤多，并且促使癌肿扩散，故一般不采用手术治疗。护士长：请问甲状腺癌手术的适应证和禁忌证有哪些？护士D;1.甲状腺癌手术的适应证：颈部肿块病理证实为甲状腺癌，全身情况尚好,主要脏器（心、肝、肺、肾）无严重器质性病变。原发灶己被控制或预计有可能被控制，未发现远处转移灶。颈部皮肤及软组织无严重放射性损伤。2.甲状腺癌手术的禁忌证：全身情况极差或患有其他重要系统或器官的严重疾患，难以承受较大手术者。分化型甲状腺癌局部广泛浸润、固定，或有气管、食管广泛受累者。颈部皮肤及软组织有严重放射性损伤。甲状腺未分化护

13、士长：甲状腺癌手术精细复杂，术中稍有不慎，就可能会造成局部神经、血管或淋巴管的损伤，为患者带来不必要的痛苦。所以我们一定要熟悉手术的流程和护理要点，熟练配合手术医生,缩短手术时间，保障手术的顺利和患者安全。接下来，我们请巡回护士介绍一下术前访视的情况。巡回护士：术前1日下午，我们到病房对患者进行了术前访视。重点了解患者精神、心理情况，全身营养及皮肤情况，既往有无手术史、过敏史，患者语言沟通及运动能力等。从病房主管护士处得知患者尚不了解疾病的实情，因此我们先与其家人进行了沟通，充分了解患者目前的身体状况及心理状态，并尊重患者家人的意见，就敏感问题达成一致。之后一起到患者床前，先做自我介绍以及手术

14、室环境介绍，告知术前68小时禁食水，去手术室前摘掉假牙、饰物。交谈中发现患者精神紧张，疑问较多，身体瘦弱，双下肢畸形，肌肉萎缩，行走困难。无过敏史,有剖腹产史及左肾上腺肿瘤切除史。嘱患者好好休息，配合术前准备。通过认真评估，我们对患者的术中护理提出以下几项护理问题：1焦虑恐惧患者有两次手术史，对手术有恐惧心理，此次患者虽不知疾病真相，但从无症状的体检到准备手术，担心会承受不必要的痛苦，还会造成一笔较大的花费，从心里抵触这次手术。我们访视时耐心与患者交谈，回答患者问题,事前己与医生和患者家属沟通，交谈内容保持一致。术日，热情接待患者，尽量满足患者需要，向患者介绍适时手术的必要性。充分准备物品，调

15、节手术间合适的温度、湿度，患者清醒时，不谈论患者敏感的话题。操作前，向患者做好解释，取得合作，避免过度紧张。2.有体液不足的危险由于术前禁食水造成机体处于脱水状态，且手术时间长,手术创面大,组织渗血渗液较多，或损伤血管造成出血量多等,会造成体液不足。患者入室后，进行20号静脉留置针穿刺，妥善固定，保持通畅。手术中密切观察患者生命体征及失血量，必要时联系用血，并注意做好核查。3.潜在性皮肤完整性受损，有发生局部压疮的可能因为手术时间长，全身麻醉患者失去自主活动的能力，再加上患者体形消瘦，小儿麻痹后遗症，双下肢肌肉萎缩，更易发生骨隆突处的压伤。护理中要调节适宜的温湿度，手术床铺置减压效果较好的嗜喔

16、垫，手术床单平整干燥无皱宿。为患者保暖。术前在患者#H尾部和足跟部贴防压疮敷料，整理各种导线避免压在患者身下，体位垫用软布包好，头下垫头圈。术中在不影响手术进行的情况下，适当活动患者下肢，改善血液循环，尤其注意双下肢的摆放，避免造成肌肉、神经的进一步损伤。4.潜在性皮肤完整性受损，有发生火灾烧伤或电刀灼伤的危险由于头颈部区域氧含量较高，手术区域皮肤消毒时，若消毒纱球过于饱和，常常会使酒精流入颈后并在此处积聚挥发，再加上吸入性醴类药物的局部泄露，使得甲状腺手术时患者头颈部区域始终处于一种高度易燃易爆的状态，极易被电刀工作时所产生的电火花引燃起火，从而对患者造成伤害，甚至发生手术室火灾。此外，在使用电刀的过程中，也可能会由于操作不当或患者皮肤保护不当（如与其他金属物体相接触）等而导致局部组织发生旁路电灼伤。