压疮诊疗与护理规范.docx

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1、压疮诊疗与护理规范一、定义压疮是身体局部组织长时间受压、血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。压疮包括医院获得性压疮（院内压疮）和社区获得性压疮。医院获得性压疮：又称院内压疮，是指患者在住院期间获得的压疮，即患者入院24小时后新发生的压疮，也包括社区获得性压疮患者在住院24小时后又发生了新部位的压疮。入院24小时内发生的压疮应纳入社区获得性压疮。二、压疮发生的原因1力学因素：（1）垂直压力：对局部组织的持续性压力是引起压疮最主要的原因；（2）摩擦力（3）剪切力；2局部潮湿和排泄物刺激；3.营养状况；4.年龄;5.体温升高；6.矫形器械使用不当；

2、7机体活动和（或）感觉障碍；8.急性应激因素。三、好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。1仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、舐尾部及足跟处，尤其好发于舐尾部。2.侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髓骨、膝关节的内外侧及内外踝处。3.俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、男性生殖器、骼棘、膝部和足尖等处。4.坐位时：好发于坐骨结节。四、诊断1.I期：淤血红润期，此期为压疮初期。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。2.II期：炎性

3、浸润期，红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。3.HI期：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。4.IV期：坏死溃疡期，为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周围及深部组织扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；严重者可引起脓毒血症和败血症，危及患者生命。五、压疮的治疗措施原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。1全身治疗：积极治疗原发病，补充营养和进

4、行全身抗感染治疗等。良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物。不能进食者采用全肠外营养治疗，保证营养满足机体代谢需要。2局部治疗：评估、测量并记录压疮部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、渗出液、有无潜行或窦道、伤口边缘及周围皮肤情况。（1）淤血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。除加强压疮预防措施外，局部可使用半透明膜敷料或水胶体敷料加以保护。（2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出

5、泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。若水泡己破溃并露出创面，需消毒创面及创周皮肤，并根据创面类型选择合适的伤口敷料。(3)浅度溃疡期：清洁疮面，清除坏死组织，处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。a根据伤口类型选择伤口清洗液：在无感染情况下，多采用对健康组织无刺激的生理盐水进行冲洗；创面有感染时，需根据创面细菌培养及药物敏感试验结果选择消毒液或抗菌液以达到抑菌或杀菌目的，从而控制感染和促进伤口愈合。如1:5000吠喃西林溶液清洗创面；对于溃疡较深、引流不畅者，可用3%过氧化氢溶液冲洗，抑制厌氧菌生长。b根据渗出液特点，选择适当的湿性敷料，并根据伤口渗出情况确定换药频率。(

6、4)坏死溃疡期：此期除继续加强浅度溃疡期的治疗和护理措施外，采取清创去除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。六、压疮护理规范1营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。2保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。3.避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥;床单整洁平整、无褶皱、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。4.规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤;翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩。5.遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。6.加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。7.健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。