优势病种喘证诊疗方案.docx

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1、2011年优势病种喘证诊疗方案一.病名概念“心衰一词最早出现于宋代,圣济总录.心脏门中有心衰则健忘,少颜色,舍本强之说,但与现代心力衰竭的概念并不相同。中医虽有心衰这一病名,但大量有关心衰的证治理论则见于心水,喘证,水肿,心悸等病范畴。二.诊断(一)诊断名称中医:心水,喘证,水肿,心悸西医:心力衰竭(二)中医诊断依据1.病名诊断主症:喘息、不能平卧、心悸、胸闷、动则少气次症:乏力、尿少、下肢浮肿、纳差、腹胀、自汗盗汗2.症候诊断1)气虚血瘀,水湿停滞证:心悸、气短,动则加剧,夜寐易发胸憋气短,坐起则缓解,面色晦暗,两戳发红,口唇青紫,颈脉怒张,胸胁满闷,胁下痞块,或痰中带血,小腿内踝负重,小便

2、短少,舌有紫斑瘀点,脉细涩或结代。2)气阴两虚,血瘀水停证:心悸、气短、乏力,活动则加重,夜寐易发胸憋气短,坐起则缓解,面色恍白,自汗或盗汗,头晕,面颠暗红,口干,舌质淡红,苔白或舌红少苔,脉细数无力或结代。3)气虚阳虚,血瘀水停证:心悸、气短,喘息不能平卧,戳唇紫组,皖痞腹胀或兼呕恶,下肢浮肿,形寒肢冷,或伴胸水、腹水,大便滴泻,小便短少,舌体胖大,质淡紫,苔薄白润,脉沉细无力或结代。4)阳虚欲脱证:神志淡漠,但欲寐,甚或昏迷不醒,心悸怔仲,呼吸短促,喘促不宁,烦躁不安,额汗不止,颜面苍白或紫组,唇甲青紫,皮肤凉湿,四肢厥冷,肢肿或高度水肿,尿少或无尿,脉微欲绝,舌质淡紫暗,苔白润滑。(三)

3、西医诊断依据【分类】1.左心衰竭症状:表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿,咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝,肺水肿时咳粉红色泡沫痰,病人感到体力下降、乏力和虚弱,早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。体征:肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音,左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进,活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降,外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绢。2.右心衰竭症状:食欲不振、腹胀等胃肠道症状,白天少尿、夜尿增多,右上腹胀痛。体征:体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水,右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。3.全心衰竭同

4、时具有左、右心衰竭临床表现。【辅助检查】1、X线检查心脏扩大、肺瘀血征。2、超声心动图测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能,收缩功能:射血分数(EF值),舒张功能:E/A值1。3、心电图检查了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。4、实验室检查血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。5、神经激素细胞因子检查儿茶酚胺(CA)、肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)、脑钠肽(BNP)、细胞因子(TNF-a、ILT0、TGF-IB)6、6分钟步行试验6分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后预测,6分钟步行预测对步行100米-450米/6min的心衰病人有意义。7、有创性血流动力学监测心衰时,心脏指

5、数(CD小于2.5Lmin.m,肺小动脉硬压(PCWP)大于12unHg0【诊断与鉴别诊断】1、诊断基础心脏病诊断病理解剖诊断病理生理诊断心功能分级NYHA心功能分级(1928年,根据患者自觉活动能力分级):I级:活动量不受限制,II级:体力活动轻度受限,III级:体力活动明显受限,IV级:不能从事体力活动。ABCD心功能分级(1994年,根据心脏客观检查结果分级):A级:无心血管病的客观依据,B级:有轻度心血管疾病,C级:有中度心血管疾病证据,D级:有严重心血管病表现。2、鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别,右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、

6、肝硬化鉴别。三.入院指征(一)慢性心力衰竭症状严重,喘息,不能平卧,少尿大汗出。(二)急性心力衰竭。基础疾病复杂,需综合改善。四.治疗常规(一)中医治疗1.辨证论治1)气虚血瘀,水湿停滞治法:益气活血利水。方药:四君子汤合孳游大枣泻肺汤加减。党参30g、丹参30g川号12g、赤芍12g、茯苓15g、泽泻15g,白术12g、拿游子15g、红花L2g.泽兰15g、亭祐子30g、益母草30g、甘草6g。随症加减.若胸痛重者加枳壳、降香、郁金理气活血止痛;气虚明显者,改党参为红参,加黄茂益气养心;水肿重者加北车前子、猪苓、川椒目利水消肿。2)气阴两虚,血瘀水停治法:益气养阴,活血利水。方药:生脉饮加减

7、。西洋参9g、麦冬15g、五味子12g、丹参30g、川号12g、赤芍12g红花12g、泽兰15g、泽泻15g、拿茄子30g、益母草30g、甘草6g随症加减。阴血虚较重者,加当归、白芍养血和营;偏阳虚者,改西洋参为红参加桂枝、干姜、细辛温补心阳。3)气虚阳虚,血瘀水停治法:益气温阳,活血利水。方药:参附汤合四君子汤加减。红参9g、熟附子12g桂枝Iog椒目15g丹参30g川苗12g、赤芍12g、茯苓15g、泽泻15g,白术12g、草苗子30g、红花12g、泽兰15g、事萌子30目、益母草30g、泽兰15g、甘草6g。随症加减。喘促明显者加生姜皮,桑白皮泻肺平喘利水。4)阳虚欲脱证治法:回阳救逆方

8、药:参附汤加减。以参附注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴。此型应合用西医抢救。(二)西医治疗1.治疗原则心衰治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量,改善生活质量,防止心肌损害进一步加重,降低死亡率。1)病因治疗:去除心力衰竭的始动机制2)调节心衰代偿机制:拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子,逆转心室重塑;3)缓解症状:减轻心脏负荷,增加心排血量。2.治疗方法1)病因治疗基本病因治疗:高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病去除诱发因素:呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血。2)减轻心脏负荷休息和镇静剂的应用:心衰加重时,限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷;心衰改善时,鼓励病人适

9、度活动。应予心理治疗,适当应用镇静剂保证病人充分休息。控制钠盐和水分摄入:每日摄入氯化钠限制5g左右和水1.5L以内。强效利尿剂应用时,限水不严格限钠盐摄入。利尿剂的应用:武都力1片qd。氢氯噫嗪2550mgqd,速尿2080mgqd,同时需要补氯化钾,根据尿量确定补钾量。利尿剂强调间断用药。血管扩张剂的应用;可用硝酸盐和月井苯达嗪,目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。3)增加心排血量洋地黄制剂a.洋地黄类药物的选择:地高辛O.125mg0.25mg/d,毛花成丙0.2mg0.4mg+5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射。b.应用洋地黄的适应证:主要适应证是心力衰竭,对冠心病、高心病、瓣膜病、先

10、心病心衰较好,对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。c.洋地黄中毒表现:最重要的反应是各类心律失常,心肌兴奋性过强:室早二联律、非阵发交界性心动过速、房早、心房颤动;传导系统的阻滞:房室传导阻滞。胃肠道反应:恶心、呕吐。中枢神经的症状:视力模糊、黄视、倦怠。洋地黄血药浓度(治疗剂量为l-2ng/ml)0d.洋地黄中毒的处理:立即停药;单发室早、Io-AVB停药后常自动消失;对快速性心律失常,低血钾者静脉补钾补镁,血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠;对传导阻滞及缓慢性心律失常,阿托品(Atropine)0.5-Imgivo非洋地黄类正性肌力药a.肾上腺能受体激动剂多巴胺(

11、dopamine):较小剂量(2口g/kg.min)增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显。用法:多巴胺4060mg+5Oml生理盐水,微泵静脉注射3IOml/h。多巴酚丁胺Gobutamine):兴奋Bl受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。用法:多巴胺40-60mg+50ml生理盐水,微泵静脉注射3IOmI/h。b.磷酸二酯酶抑制剂:抑制磷酸二酯酶活性,cAMP增加,Ca2+内流增加,心肌收缩力增加。用法:米力农(milrinone):0.5gkg.min静脉滴注。在慢性心衰加重时,短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物,改善心衰症状,渡过危险期。4)神经激素拮抗剂的应

12、用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂:卡托普利(CaPtoPriI)12.525mgbid,培哆普利(PerindoPriI)4mgqd,苯那普利(benazepril)IOmgqd,米达普利(imidapril)5mgqd,弗辛普利(fusinopril)IOmgqdo初次应用时剂量减半,注意低血压反应。B-受体阻滞剂:当心衰相对稳定后,从小剂量开始,每隔24周增加剂量、到达靶剂量后维持。用法:卡维地洛(CarVedilOlo)3.125mgbid,靶剂量25Dgbid;比索洛尔(bisoprolol)1.25mgqd,靶剂量10mgday;美托洛尔(metaprolol)12.525mgqd

13、,靶剂量200mgdayoB-受体阻滞剂具有调节细胞因子作用。抗醛固酮制剂:螺内酯(spironolactone)20mgqdtid。血管紧张素II受体拮抗剂:缴沙坦(ValSartan)80mgqdbid,坎地沙坦(CandeSartan)48mgqdbid,氯沙坦(IoSartan)50mgqdo5)收缩性心力衰竭的治疗:应用ACE抑制剂,其他血管扩张剂:硝酸盐、脱苯达嗪,地高辛,利尿剂同时补钾补镁,抗凝剂,B受体阻滞剂,非洋地黄类正性肌力药。6)舒张性心力衰竭的治疗:应用B受体阻滞剂,钙拮抗剂,ACE抑制剂,抗凝剂:心室内血栓形成者,尽量维持窦性心律,对肺淤血者,静脉扩张剂或利尿剂,无收

14、缩功能障碍者禁用正性肌力药。7)不同心功能分级心力衰竭的治疗要点(中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议):NYHA心功能I级:控制危险因素;ACE抑制剂。NYHA心功能11级:ACE抑制剂;利尿剂;B-受体阻滞剂:地高辛用或不用。NYHA心功能m级:ACE抑制剂;利尿剂;B-受体阻滞剂:地高辛。NYHA心功能IV级:ACE抑制剂;利尿剂;地高辛;醛固酮受体拮抗剂;病情稳定者,谨慎应用B-受体阻滞剂。(三)中成药1.生脉注射液50ml加入5%葡萄糖注射液25OmI中静滴,日一次,适用于本病气阴两虚者。2.参麦注射液40ml加入5%葡萄糖注射液25OmI中静滴,日一次,适用于本病气阴两虚者.3.参附注射

15、液40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴,日一次,适用于本病阳气虚者.4.黄茂注射液40ml加入5%葡菊糖注射液250ml中静滴,日一次,适用于本病气虚者.5.丹参射液80Omg加入5%葡萄糖注射液25OmI中静滴,日一次,适用于本病有血瘀征象者.(四)其他中医疗法1.体针主穴选内关、间使、通里、少府、心俞、神门、足三里。辩证取穴:水肿者,取水分、水道、阳陵泉、中枢透曲骨,或三阴交、水泉、飞扬、肾俞。咳嗽痰多,加取尺泽、丰隆;暧气腹胀者,加取中脱;心悸不眠者,加曲池;喘不能平卧者,加取肺俞、合谷、天突。每次取穴4一5个,一日一次,710天为一疗程,休息27天再行下一疗程。2.穴位注射以黄匹注射液,取内关、间使、定喘、肺俞、心俞,每穴注射0.5ml,每日一次,10天为一疗程。3.耳针取穴肾上腺皮质下心肺内分泌两耳交替取穴,适当刺激后间歇留针,留针24小时。4.艾灸法主穴:心俞、百会、神阙、关元、人中、内关、足三里。喘憋加肺俞、肾俞、膻中;水肿加水道、三焦俞、阴陵泉。艾条灸3一5壮,每日一次,15次为一疗程。五.预防调摄(一)谨防外邪,调节情志,勿劳累。

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