2023急性缺血性脑卒中的机械取栓.docx

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1、2023急性缺血性脑卒中的机械取栓通过再灌注治疗及时恢复脑血流是挽救尚未梗死的缺血脑组织的最有效方法，但治疗时间窗较窄，再灌注治疗的益处随时间推移而减小。本专题将总结急性缺血性脑卒中机械取栓的应用。再灌注治疗概述对于符合条件的急性缺血性脑卒中患者，一线治疗是阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓治疗，但必须在最后知晓患者状况良好的4.5小时内启动治疗（表1）。由于治疗效果与时间相关，尽快开始治疗至关重要；即使考虑采用机械取栓，符合条件的患者也应立即接受静脉溶栓治疗。表1静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的适应症及禁忌症I有缺血性Iw-中导致的神经功能缺损疝状2症状出现时间V3小时3年龄218岁4惠者或家属僚署知情

2、同意书禁忌证I颅内出血（包括脑实质出血.胸室内出血、蛛网膜下腔出曲、硬膜M外也肿等）2既往犊内出曲史3近3个月有严小头颅外伤史或胸卒中史4颅内肿痛、巨大用j内动脉痛5近期（3个月内用用i内或椎管内1术6近2周内有大型外科手术7近3周内有H肠或泌尿系统出血8活动性内IK出曲9主动收弓夹层IO近I周内有任不易压迫止m部位的动脉穿刺11血压升高：收缩压NlBOrnmHg或舒张压NlOOmmHg12急性出血候向.包括Itll小板计数VK）OHoVL或其他情况1324小时内接受过低分子肝素治疗14Il服杭征初LINR17或PT15秒1548小时内使用凝血物抑制剂或Xa因/押制剂，或齐钟实验电检食异常（如

3、APTT、INR、血小板计数.ECT、Tr或Xa因子活性测定等）16血糖V28mmol/L或2222mmol/L17.头CT或MRl提示大面积梗死（梗死面积1/3大脑中动脉供血区）相对禁忌证下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）1.轻型非致残性脑卒中2.症状迅速改善的脑卒中3.惊厥发作后出现的神经功能损害（与此次脑卒中发生相关）4.颅外段颈部动脉夹层5.近2周内严重外伤（未伤及头颅）6.近3个月内有心肌梗死史7.孕产妇8.痴呆9.既往疾病遗留较重神经功能残疾IO.未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（IOmm）Il.少量脑内微出血（

4、110个）12.使用违禁药物13.类脑卒中注：rt-PA：重组组织型纤溶到原激活剂，表12-3同：INR：国际标准化比值:APTT：活化部分凝血命时间；ECT：蛇静脉的凝结时间：TT：凝血命时间。前循环大动脉闭塞所致急性缺血性脑卒中患者，如果可以在最后知晓状况良好（即处于神经功能基线状态）的24小时内接受治疗，则无论本次缺血性脑卒中事件是否采用静脉溶栓治疗，均适合接受机械取栓。现有两方面问题可能限制机械取栓的广泛临床应用。首先前循环近端大动脉闭塞的急性缺血性脑卒中患者仅有约10%就诊时间足够早，可以在6小时内行机械取栓；而在6-24小时间就诊的患者中只有约9%可能适合机械取栓。其次仅有少数脑卒

5、中中心具备足够资源及专业技术来实施该治疗。但是如果就诊医院无法实施机械取栓，符合条件的患者应先接受标准的静脉溶栓治疗，随后再将合适的前循环大动脉闭塞所致脑卒中患者尽量转至可行动脉内取栓的三级脑卒中中心，这种策略称为溶栓后转诊(dripandship).筛选患者前循环近端大动脉闭塞所致缺血性脑卒中患者适合接受动脉内机械取栓，但前提是就诊于或能迅速转运至有资质使用第二代支架取栓器治疗急性缺血性脑卒中的脑卒中中心。动脉内机械取栓可联合静脉溶栓治疗(使用阿替普酶或替奈普酶)。机械取栓应尽快开始，不能因评估静脉tPA疗效而延迟。在机械取栓前行静脉溶栓治疗也称为桥接治疗。适合机械取栓的患者对于急性缺血性脑

6、卒中患者，无论其是否接受了静脉溶栓治疗，若满足以下条件，均推荐动脉内机械取栓治疗：脑CT平扫或磁共振弥散加权成像(DWl)排除了出血,且Alberta脑卒中项目早期CT评分(ASPECTS)3分。CT血管造影(CTA)或磁共振血管成像(,MRA)证实前循环近端大血管闭塞是缺血性脑卒中的病因。患者有可能致残的持续性神经功能障碍；一些指南要求美国国立卫生研究院脑卒中量表(NlHSS)评分6分。可以在最后知晓患者状况良好的24小时内开始取栓术。上述推荐适用于在具备血管内治疗专业资质的脑卒中中心进行取栓。以下两类患者最可能获益：在6小时内启动治疗的患者；在6-24小时间启动治疗、且影像学检查证实存在可

7、挽救的脑组织（如根据DAWN或DEFUSE3标准，缺血区域与梗死核心之间不匹配）的患者。其他注意事项通过使用自动化梗死核心分析的CTP或DWI/PWI进行筛选：如果大血管闭塞所致急性前循环缺血性脑卒中患者就诊的脑卒中中心有先进的成像技术可使用CT灌注成像（CTP）或DW1/灌注加权成像（PWI）,并具备自动化软件成像分析来确定梗死体积，则满足以下情况的患者可进行机械取栓：有可挽救的脑组织，即缺血面积（即低灌注脑组织）与梗死核心面积（即损伤不可逆转的脑组织）不匹配，前者相对较大而后者较小。DAWN和DEFUSE3试验采用这些方法筛选发病后6小时以上的患者接受治疗。在这些试验中几乎没有可挽救脑组织

8、的患者不会进行机械取栓。不过，随着经验以及临床试验证据的增加，现已不是必须要使用CTP或DWI/PWI来筛选患者在6-24小时间接受机械取栓。如果大血管闭塞所致急性前循环缺血性脑卒中患者就诊的脑卒中中心无法开展CTP或不能自动化测量梗死体积，可通过以下几种循证方法来筛选患者行机械取栓：缺血核心面积较大（例如，定义为ASPECTS3-5分或核心体积N50mL）。CTA显示缺血区域有侧支血流。合并症-若患者在脑卒中发作前有严重合并症，例如已有重度残疾、期望寿命不足6个月，则不太可能获益于机械取栓，特别是梗死核心较大时。然而，一项观察性研究显示，脑卒中前有轻微或中度残疾即改良Rankin量表(mod

9、ifiedRankinScale,mRS)评分为2或3分的患者，在机械取栓后恢复到脑卒中前功能水平的可能性与基线时功能独立的患者相似。先行静脉溶栓治疗许多适合机械取栓的患者会在机械取栓前接受阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓治疗。不适合静脉溶栓治疗的患者若满足此处及上文的标准，仍可接受机械取栓治疗。例如感染性心内膜炎患者禁用静脉溶栓治疗，但若符合其他条件仍可接受机械取栓。不适合机械取栓的患者然自2015年以来，机械取栓的适用范围有所扩大，有试验显示使用几种不同的标准筛选患者在6-24小时间行机械取栓是有益的，但仍存在治疗即使没有危险也可能徒劳无益的情况。若患者存在以下任意临床和影像学表现，我们不会行机

10、械取栓治疗：头颅CT显示有较大的低密度影超出了ASPECTS评估的早期轻微缺血性改变。CTP或DWI/PWI显示无缺血半暗带（即没有不匹配，提示没有可挽救的脑组织）,特别是梗死核心较大时。不过，在机械取栓术前不一定需要行CTP或MRI,即使CT上ASPECTS得分较低。梗死核心较大（定义为ASPECTS3-5分或成像显示核心体积50mL）和脑卒中前有严重合并症（如，已有重度残疾例如RiRS为4-5分，或期望寿命不足6个月）。个体化决策若前循环脑卒中患者不完全满足上述纳入或排除标准，则需要仔细考量个体情况确定是否进行机械取栓。例如超过24小时但成像显示有可挽救的脑组织，存在远端中等血管闭塞如大脑

11、前动脉Al段以外闭塞、大脑中动脉（middlecerebralartery,MCA）近端M2段以外闭塞,或存在轻型卒中（NIHSSS5分）。脑卒中障碍越轻，治疗决策就越难，因为出现症状性出血时对患者的伤害就更大。Alberta脑卒中项目早期CT评分（ASPECTS）的作用ASPECTS旨在提供一种简单可靠的方法来评估头颅CT所示缺血改变,目的是识别出溶栓治疗后不太可能恢复自理能力的急性脑卒中患者。ASPECTS方法也适用于评估DWl所示缺血范围；采用ASPECTS时，CT平扫和DWI检测早期缺血改变的能力相似。原始（MCA供血区）ASPECTS-ASPECTS值根据两个标准的轴位CT层面计算得

12、出，一个位于丘脑和基底节水平，另一个位于基底节以上层面（图1）。图1ASPECTS评分ASPECTS方法将MCA供血区划分为10个关注区。皮质下结构占3分：尾状核、豆状核和内囊各占1分。MCA皮质区域占7分：基底节水平的轴位CT层面占4分，即岛叶皮质占1分，M1、M2和M3区域（前侧、外侧和后侧MCA皮质区域）各占1分。基底节以上的CT层面占3分，即M4、M5和M6区域（前侧、外侧和后侧MCA皮质区域）各占1分。早期缺血改变（如局部肿胀或实质低密度）每累及一个界定区域，则减去1分。因此无缺血改变的正常CT结果的ASPECTS值为10分，而弥散性缺血改变累及整个MCA供血区时，ASPECTS为O

13、分。后循环ASPECTS后循环ASPECTS（posteriorcirculation-AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore,PC-ASPECTS）对左右两侧的丘脑、小脑半球和大脑后动脉供血区各赋予1分，对中脑和脑桥各赋予2分，如果某个区域存在缺血性病灶,则减去该区域相应分值。pc-ASPECTS正常值为10分,分数较低提示梗死范围较大。机械取栓的疗效对于前循环近端大动脉闭塞所致急性缺血性脑卒中，使用第二代机械取栓装置进行早期（24小时内）动脉内治疗可安全有效地减少残疾，并且优于单用静脉溶栓的标准治疗（图1和图2）。MV1t+1rccccl*cccccc=图1视觉决

14、策辅助描述机械取栓术与静脉注射tPA相比的益处和风险tfttttt tffW +WW +W+Changes in final outme as a result Of treatment: Able to live independentlyOther improvement No major change Other worsening Severely disabled or dead*Early course:I 口 New territory infarctEarty worsening with brain bleeding (SICH)U图2视觉决策辅助描述不适合静脉注射tPA的患

15、者机械取栓的益处和风险前循环脑卒中早期（6小时内）治疗的益处证明疗效的关键性试验-MRCLEAN、ESCAP、SWIFTPRIME.EXTEND-iA和Revascat这5项多中心开放性随机对照试验证明,对于前循环近端大动脉闭塞所致缺血性脑卒中，使用第二代机械取栓装置进行早期动脉内治疗可以安全有效地减少残疾，并且优于单用静脉溶栓的标准治疗。在这些试验中，额外使1例患者实现功能独立所需治疗人数(numberneededtotreat,NNT)为3-7.5oMRCLEAN试验在2014年底发表阳性结果时，基于期中疗效分析的阳性结果，其余试验提前终止(ESCAPE、SWIFTPRIME.EXTEND-IA和REVASCAT)o这些试验纳入的患者群体有共同特点但也有差异，试验结果大致相似。这些试验纳入了因前循环近端大动脉闭塞导致缺血性脑卒中的患者，并且患者可以在症状出现后6小时内开始治疗(股动脉穿刺)。排除了梗死核心较大的患者，将标准限于ASPECTS26分或者CTP或DWI/PWI显示梗死核心体积50mL的患者。然而后续随机试验显示机械取栓也可改善缺血核心较大者的功能结局。HERMESmeta分析-