2023儿童急性呼吸窘迫综合征诊疗指南解读（完整版）.docx

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1、2023儿童急性呼吸窘迫综合征诊疗指南解读（完整版）2015年国际儿童急性肺损伤共识会议（PediatriCacutelunginjuryconsensusconference,PALICC）首次发布了儿童急性呼吸窘迫综合征（pediatricacuterespiratorydystresssyndrome,PARDS）的具体定义,并提供了诊疗指南和未来研究方向1。在之后的几年里，随着基础与临床研究的不断深入，以及相关学科的快速发展，出现了很多关于（P）ARDS的新观念和新进展：包括病理生理学研究的深入、肺保护性通气相关新概念（驱动压、机械能、自发性肺损伤I新技术经鼻高流量氧疗（high-fl

2、ownasalcannulaoxygentherapy,HFNCH以及快速发展的医疗保健系统（信息学，临床决策工具）等2-4,对2015版PARDS指南提出了新的挑战与考验。与此同时，实践表明，在资源有限环境下，按照2015版标准诊断PARDS存在一些困难，且在其治疗上也存在一定差异。此外，最近的文献强调了不同PICU中心在实施2015版PARDS指南上的一些差异性5-6,发现不遵循指南与更高的病死率相关7-8。这些原因都促使了PALICC-2的召开，以便更加细化PARDS的诊断和更新相关的诊疗方案。通过系统的文献检索、证据识别评估及专家们的投票和磋商，会议最终于2023年2月发布了第二版国际

3、儿童急性呼吸窘迫综合征诊疗指南（PALICC-2指南）。该指南共有34条临床推荐建议（1个强推荐，33个一般推荐），另有112条声明：其中18条关于PARDS和PARDS倾向的诊断标准、55条良好的实践声明、7条医疗保健政策声明和32条研究方向陈述。本文对主要内容介绍如下，同时对相较于2015版指南的更新部分做了重点解读，限于篇幅，省略了方法学内容。1定义，发病率以及流行病学(表1)表1诊断PARDS、PARDS倾向、PARDS风险的氧合阈值MflTS#WwMM2,K1S0*M三三SPUgAiMMMSeMja*F*-O(IMCosiafcCttieES?5mKZSAC.g*l5LwIqM)UT

4、：%OImOISJWEellSrO2XEMgXMKSUt*SVmr,MUM5cO-tSWHSzPMIcSKFMlDSa.ar.5f注：BMDSjwrWE&.5TeUCrta*三KWMEE三1K*正田KT邑三三50.bGW*W冬QSVtB疗HflB*ascr.WMSeO1se*sVR*697可ews.dMUaIKa*FOK21:dt*4FK*2!*0*厘.*4：1“下昼2$0*0：“2(Bv1，).2.QMI5*).2UHM*INL”J.iUam!K*)-*9*MflUQKBtt-ROIEJtAfUiwO*M.5w11XS.OJSK*.KXA*US*5an2.15aM.”UlXSSWWMMXK2

5、411M9BIie1.6.4已在接受IMV治疗的慢性肺病患者或紫绢型先天性心脏病的患者，如果出现病情急剧恶化且符合PARDS诊断标准时，不能按照OI或OSl的数值进行疾病分层和分级。未来有必要进行后续研究，来确定此类慢性低氧血症急性加重患者，当符合PARDS诊断标准时，PARDS的严重程度和风险分层(90%同意率X2015版指南提出了PARDS风险患者的概念,适用于那些存在轻度低氧血症，接受NIV或IMV治疗的患者。这些患者虽然符合PARDS其他诊断标准,但由于其低氧血症未严重到符合PARDS的氧合诊断条彳*如OI4),只能诊断为PARDS风险患者。在后续的临床工作中发现，很多病毒性下呼吸道感

6、染的婴幼儿很容易符合2015版PARDS风险患者的诊断标准，而这些患者只有很少一部分发展为PARDS0因此，专家们重新分析了PARDIE数据库，将老版指南中的PARDS风险患者分为PARDS倾向及PARDS风险患者，并分别制定了诊断标准13oPARDS倾向患者相较于PARDS风险患者有更大几率发展为PARDS且可能需要更长的住院时间，主要提醒医务工作者需要加大对此类患者的关注力度。同时，鉴于成人方面的经验14,儿科专家也建议采用相同的NIV流量阈值来协助诊断PARDS倾向15,即流量需15L(kgmin)或n30Lmino需要注意的是，虽然指南中关于无创条件下PARDS和PARDS倾向诊断的氧

7、合指数的闺值都是一样的PaO2Fio2300mmHg(1mmHg=0.133kPa)或SPO2FiO2bk*S:田：HmiLa.2.1呼吸机模式。目前不能对PARDS患者首选的特定呼吸机模式提出建议。未来应该进行临床研究来评估控制或辅助通气模式对PARDS预后的影响(94%同意率X2.2潮气量。建议PARDS患者选用6-8mL/kg的生理性潮气量进行通气，而不是8mL/kg的高潮气量通气(一般推荐，极低证据等级，98%同意率I如果需要维持指南推荐限定的平台压和驱动压时，患者可采用低于6mL/kg的潮气量。但4mL/kg的潮气量建议慎重采用。2.3通气压力2.3.1在没有跨肺压测量的情况下，建议吸气平台压力428cmH2O(-般推荐，极低证据等级，92%同意率1当患者肺顺应性较差时，吸气平台压力可以稍高一些（2932cmH2O）a2.3.2建议限定PARDS患者驱动压15cmH2O（静态测量压力）（一般推荐，极低证据等级，82%同意率X2.4PEEP2.4.1建议应在静态条件下进行PEEP水平的滴定，并综合考虑PARDS患者氧合状态、氧气输送情况、血流动力学和肺脏I顺应性情况（一般推荐，极低证据等级，96%同意率X2.4.2推荐PEEP应维持在或高于低PEEP/MFiO2（ARDS协作网）表格中（表2）不同Fi02所对应的PEEP水平