出血性脑血管病s(ppt).ppt

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1、出血性脑血管病出血性脑血管病o 血管源性脑部病损的总称血管源性脑部病损的总称n急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）n呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍n临床高发病率、死亡率和致残率临床高发病率、死亡率和致残率颅内动脉颅内动脉破裂破裂 闭塞闭塞脑梗塞脑梗塞脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血流行病学调查流行病学调查v 中老年人最主要和常见疾病原因之一中老年人最主要和常见疾病原因之一v 与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因v 患病率患病率719/10万万v 发病率发病率

2、219/10万（年新发万（年新发120-150万）万）v 死亡率死亡率116/10万（年死亡万（年死亡80-100万）万）v 近近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）呆（致残率高）顺位顺位 Rank市市 City县县 County死亡原因死亡原因Cause死亡死亡专率专率构成构成%死亡原因死亡原因Cause死亡死亡专率专率构成构成%Death Rate1/100000Death Rate1/1000001恶性肿瘤恶性肿瘤135.38 23.53恶性肿瘤恶性肿瘤84.34 20.672脑血管病脑血管病100.61 17.49脑血管病脑血管病

3、70.64 17.313呼吸系病呼吸系病89.90 15.63呼吸系病呼吸系病63.80 15.634心脏病心脏病84.12 14.62心脏病心脏病58.50 14.345损伤及中毒损伤及中毒50.42 8.77损伤及中毒损伤及中毒41.48 10.166消化系病消化系病19.60 3.41消化系病消化系病14.53 3.567内分泌营养内分泌营养.和代谢疾病和代谢疾病14.10 2.45泌尿生殖系统泌尿生殖系统5.89 1.448泌尿生殖系病泌尿生殖系病9.68 1.68内分泌内分泌.营养和代谢疾病营养和代谢疾病4.92 1.219神经系病神经系病5.23 0.91围生期病围生期病4.38

4、1.0710围生期病围生期病4.87 0.85肺结核肺结核4.33 1.0632.1%31.6%年龄、性别差异年龄、性别差异v 我国平均发病年龄约在我国平均发病年龄约在60岁左右岁左右v 比较西方人群早比较西方人群早10年左右年左右v 男性高于女性男性高于女性v WHO-MONICA调查：调查：1.5:1v 其中美国约为其中美国约为:1.3:1疾病类型分布疾病类型分布我国我国 缺血性卒中缺血性卒中55.3-68.1%出血性卒中出血性卒中34.1-40.7%未分类未分类2.2%欧美欧美 脑梗塞脑梗塞65-80%脑出血脑出血5-16.7%日本日本 介于二者之间介于二者之间我国脑血管疾病分类我国脑血

5、管疾病分类 、颅内出血、颅内出血、短暂性脑缺血发作（、短暂性脑缺血发作（435）一、蛛网膜下腔出血（一、蛛网膜下腔出血（430）一、颈动脉系统一、颈动脉系统二、脑出血（二、脑出血（431）二、椎二、椎-基底动脉系统基底动脉系统三、硬膜外出血（三、硬膜外出血（432.1）、脑供血不足、脑供血不足四、硬膜下出血（四、硬膜下出血（432.2）、高血压脑病（、高血压脑病（437.2）、脑梗死（颈动脉及椎、脑梗死（颈动脉及椎-基底动脉系统）基底动脉系统）、颅内动脉瘤（、颅内动脉瘤（437.3）一、脑血栓形成（一、脑血栓形成（434.0）、颅内血管畸形、颅内血管畸形二、脑栓塞（二、脑栓塞（434.1）VI

6、II、颅内静脉或窦血栓形成颅内静脉或窦血栓形成三、腔隙性脑梗塞三、腔隙性脑梗塞四、血管性痴呆四、血管性痴呆五、其他五、其他（19951995年全国脑血管病学术会议制定诊断分类）年全国脑血管病学术会议制定诊断分类）出血性脑血管病出血性脑血管病n脑出血脑出血n蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑出血脑出血v 原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍内血肿，导致局灶性神经功能障碍v 临床上死亡和致残率极高临床上死亡和致残率极高v 主要病因：高血压动脉硬化主要病因：高血压动脉硬化v 少见病因：血管异常、肿瘤、血液病少见病因：血管异常、肿瘤、血液病v

7、主要部位：主要部位：基底节基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内内囊、脑干、小脑、脑叶内v 大脑中动脉分支大脑中动脉分支-豆纹动脉豆纹动脉v 与主干呈直角分出，承受压力较大与主干呈直角分出，承受压力较大v 供应深部脑组织的穿透支供应深部脑组织的穿透支临床特征临床特征v 发病年龄：发病年龄：50-70岁，男岁，男女性女性v 起病状态：激动或活动中发病起病状态：激动或活动中发病v 既往史：多有高血压病史既往史：多有高血压病史v 进展情况：迅速、数小时达高峰进展情况：迅速、数小时达高峰v 局灶症状：明显（偏瘫等）局灶症状：明显（偏瘫等）v 昏迷、颅高压症状突出昏迷、颅高压症状突出基底节基底节-内囊出血内囊

8、出血v 最常见的出血部位，约占最常见的出血部位，约占80%v 典型的表现：典型的表现：v 病变对侧肢体的运动和感觉障碍病变对侧肢体的运动和感觉障碍v 病变对侧同向偏盲病变对侧同向偏盲v 如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重v 可引起天幕裂孔疝可引起天幕裂孔疝v 引起应激性溃疡引起应激性溃疡“三偏三偏”症状症状v 对侧偏身对侧偏身偏瘫（上运动神经元性瘫痪）偏瘫（上运动神经元性瘫痪）v 瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜v 瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性）瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性）v 对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍v 瘫痪侧偏身的感觉减退瘫痪侧

9、偏身的感觉减退v 对侧同向偏盲（瘫痪侧视野）对侧同向偏盲（瘫痪侧视野）1、血肿对局部脑组织的破坏、血肿对局部脑组织的破坏2、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用天幕裂孔疝天幕裂孔疝神经影像学检查：脑内高密度灶神经影像学检查：脑内高密度灶“天幕裂孔疝天幕裂孔疝”v 由大脑半球病变引起颅内压增高由大脑半球病变引起颅内压增高v 使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔v 压迫上脑干（中脑）压迫上脑干（中脑）v 典型表现：典型表现：v 病变侧瞳孔扩大、光反射消失病变侧瞳孔扩大、光反射消失v 病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪病变对侧偏身瘫痪，

10、严重时双侧瘫痪v 意识障碍意识障碍-昏迷、呼吸节律异常（深大）昏迷、呼吸节律异常（深大）病因多非高血压性脑出血病因多非高血压性脑出血v年轻患者多血管畸形年轻患者多血管畸形v年老患者以淀粉样变性年老患者以淀粉样变性症状视出血部位不同而异症状视出血部位不同而异脑叶出血脑叶出血桥脑出血桥脑出血v 既往报道死亡率极高既往报道死亡率极高v 典型表现：典型表现：v 深昏迷深昏迷v 中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪v 桥脑出血表现：桥脑出血表现：v 凝视瘫痪肢体凝视瘫痪肢体v 交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害男性、男性、35岁，无高血压史。岁，无高血压

11、史。突然头痛，视物成双，右侧肢体乏力。突然头痛，视物成双，右侧肢体乏力。神经系统检查：左动眼神经麻痹，右侧肢体轻瘫。神经系统检查：左动眼神经麻痹，右侧肢体轻瘫。小脑出血小脑出血v 急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳v 检查发现：眼球震颤、共济失调检查发现：眼球震颤、共济失调v 进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍v 可以引起枕大孔疝，导致病人死亡可以引起枕大孔疝，导致病人死亡“枕骨大孔疝枕骨大孔疝”v 由后颅凹病变引起颅内压增高由后颅凹病变引起颅内压增高v 使小脑组织疝入枕骨大孔使小脑组织疝入枕骨大孔v 压迫压迫下脑

12、干（延髓），影响生命体征下脑干（延髓），影响生命体征v 典型表现：典型表现：v 四肢瘫痪、深昏迷四肢瘫痪、深昏迷v 突然呼吸节律异常（不规则）、死亡突然呼吸节律异常（不规则）、死亡v 神经科急症手术指征神经科急症手术指征-小脑出血小脑出血脑血管病的认识o 症状突然发生。o 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。o 一侧面部麻木或口角歪斜。o 说话不清或理解语言困难。o 双眼向一侧凝视。o 一侧或双眼视力丧失或模糊。o 视物旋转或平衡障碍。o 既往少见的严重头痛、呕吐。o 上述症状伴意识障碍或抽搐。脑血管病急诊诊治流程脑出血的治疗原则脑出血的治疗原则v 就地治疗就地治疗v 防治并发症防

13、治并发症v 控制高血压控制高血压v 控制脑水肿，降低颅内压控制脑水肿，降低颅内压v 手术治疗手术治疗一般治疗一般治疗控制高血压控制高血压 v 保持血压保持血压 180100mmHgv 降压不可过速、过低降压不可过速、过低v 密切观察血压的变化和调整头位（床头高度）密切观察血压的变化和调整头位（床头高度）v 过高过高抬高床头约抬高床头约30度度-45度度 v 正常正常床头放下床头放下v 过低过低头位放低头位放低v 持续过低持续过低升压药升压药控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压o 20甘露醇甘露醇150m1，静脉滴注，静脉滴注（30min），每日），每日2-4次次o 甘油果糖甘油果糖25

14、0-500ml，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1-2次次o 速尿速尿 20-40mg，静脉注射，每，静脉注射，每8-12小时小时o 白蛋白白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1次次手术治疗手术治疗1、小脑出血、小脑出血 2、颅内压增高或脑疝早期征象、颅内压增高或脑疝早期征象3、脑叶内血肿或出血性脑梗死、脑叶内血肿或出血性脑梗死血肿量和部位：血肿量和部位：1、50ml不考虑手术不考虑手术神经外科手术禁忌：神经外科手术禁忌：1、高龄而有心脏或其他内脏疾患、高龄而有心脏或其他内脏疾患2、血压过高、生命体征很不稳定、血压过高、生命体征很不稳定3、血液病、出血倾向、血液病、出血倾向4、出

15、血破入脑室系统（穿刺引流）、出血破入脑室系统（穿刺引流）5、出血部位位于内囊深处、丘脑、脑出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干干问题问题-止血药物的应用（非常规使用）止血药物的应用（非常规使用）v 对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道出对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道出血时，应及时使用止血药物血时，应及时使用止血药物v 对于高血压性脑出血，神经内科不主张常规使用对于高血压性脑出血，神经内科不主张常规使用止血药物止血药物v 对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须及时使用对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须及时使用止血药物止血药物蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血v 临床分类：临床分类：v 自发性自发

16、性SAHv 外伤性外伤性SAH-多伴发于颅脑外伤多伴发于颅脑外伤v 继发性继发性SAH-脑实质出血破入脑实质出血破入v 主要病因：主要病因：v 动脉瘤动脉瘤-占占SAH的的80%，前循环多见，前循环多见80-90%v 先天性动脉瘤：先天性动脉瘤：90%v 动脉硬化性动脉瘤：动脉硬化性动脉瘤：7%v 感染性动脉瘤：感染性动脉瘤：1%v 动静脉畸形（动静脉畸形（AVM）-次之，额顶区多见次之，额顶区多见临床特征临床特征v 发病年龄：青壮年多见（发病年龄：青壮年多见（35-65岁）岁）v 发病情况：起病急骤（数分钟计）发病情况：起病急骤（数分钟计）v 起病诱因：活动用力或激动病史起病诱因：活动用力或激动病史v 局灶神经功能障碍少见局灶神经功能障碍少见v 脑膜刺激表现突出脑膜刺激表现突出*v 短暂意识障碍（一过性）短暂意识障碍（一过性）临床表现临床表现v 突然发生头痛伴呕吐突然发生头痛伴呕吐v 一过性意识障碍一过性意识障碍v 脑膜刺激征：颈项强直、脑膜刺激征：颈项强直、Kernigs 征征v 动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）v 眼底检查：玻璃体下出血