中医胸痹优化诊疗方案.docx

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1、优势病种诊疗方案3.1.4.1胸痹胸痹心痛是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉闭阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸，气短，呼吸不畅，甚至喘促，惊恐不安，面色苍白，冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。西医冠心病稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛即归属于本病范畴。一、诊断1、中医诊断参照中医内科常见病诊疗指南，中国中医药出版社，2008年8月。1.1以心前区疼痛、憋闷、短气为主症。表现为胸骨后或胸膺部发作性疼痛

2、，常为绞痛、刺痛或隐痛；疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈、咽喉等部位，时作时止，反复发作；疼痛一般持续数十秒至十余秒钟，一般不超过30分钟，休息或服药后可缓解。多伴有心悸怔忡、短期乏力、呼吸不畅，甚则喘促、面色苍白、自汗等。临床以气虚、阳虚、阴虚、血瘀、气滞、痰浊的病机为多。可见相应的舌象、脉象。1.2中年以上人群多见，常因劳累过度、七情过激、气候变化、狂饮饱食等因素而诱发，部分无明显诱因或安静时发病。西医诊断参照2007年中华医学会心血管病学分会颁布的冠心病诊断与治疗指南。二、中医治疗（一）急性发作时的治疗1、中成药治疗1）速效救心丸:行气活血，祛瘀止痛，每次10-15粒，舌下含化，必要时可

3、重复。2）麝香保心丸：芳香温通，益气强心，每次2-4粒，舌下含化,必要时可重复。3）血瘀者，选用丹参注射液、红花注射液、丹红注射液、三七皂昔注射液、冠心宁注射液、灯盏花素注射液、舒血宁注射液等静脉滴注，根据病情选取1种；气虚者选用黄茂注射液静脉滴注：气阴亏虚者选用生脉/参麦注射液静脉滴注；气虚阳虚者选用参附注射液静脉滴注。2、针刺治疗1）针刺内关、膻中、足三里，得气后留针20分钟。2）针刺双侧耳穴心脏点，采用中等刺激，疼痛缓解即止。（二）缓解期的治疗1、辨证论治（1）寒凝心脉证：症状：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短

4、,面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。治法：辛温散寒，宣通心阳。方药：当归四逆汤加减（当归12g,桂枝9g,芍药9g,细辛3g,通草6g,大枣8枚，炙甘草6g,炙附子6g）。若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏和香丸或麝香保心丸。中成药：根据病情，选择1-2种应用。复方丹参滴丸：活血化瘀，理气止痛。用于胸中憋闷，胸痹心痛。10粒，3次/日。舒血宁注射液：活血化瘀。用于胸中憋闷，胸痹心痛。静脉滴注,每日5-20ml,用5%葡萄糖注射液25Oml或50Oml稀释后使用。（2）心血瘀阻证症状：心胸阵痛，如刺如绞，痛有定处，入夜尤甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、

5、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：冠心11号方加味（丹参30g、川茸12g、赤芍12g、红花12g、降香12g、桃仁12g、郁金12g、甘草6g）瘀血闭阻重证，胸痛剧烈，可加乳香、没药、元胡等，加强活血理气之功；若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香等辛香理气止痛之药；若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟,可加桂枝或肉桂、细辛等温通散寒之品，或人参、附子等益气温阳之品。中成药：根据病情，选择2种应用。益气健脾丸（院内制剂）：益气活血，行气经痰，强心止痛。用于脾虚痰瘀互结所致的胸痛，胸闷，心悸，眩晕等；冠心病、心绞痛、心肌缺血、高血压、高

6、血脂见以上症候者。口服，一次6g,一日三次。血塞通分散片：活血化瘀，通脉养心，用于瘀血阻滞所致的胸痹心痛。口服，一次2粒，3次/日。通心络胶囊：益气活血，通络止痛。用于胸痹心痛证属心气虚乏、血瘀络阻者。症见胸部憋闷、刺痛、绞痛，气短乏力，心悸自汗舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩或结代。口服，每次2粒，3次/日。复方丹参滴丸：活血化瘀，理气止痛。用于胸中憋闷，胸痹心痛。IeI粒，3次/日。舒血宁注射液：活血化瘀。用于胸中憋闷，胸痹心痛。静脉滴注,每日5-20ml,用5%葡萄糖注射液25OmI或50OmI稀释后使用。冠心宁注射液：活血化瘀，通脉养心，用于心血瘀阻之胸闷或痛、心悸等。静脉滴注，一次10-20

7、mb用5%葡萄糖注射液500ml稀释后使用，一日1次。丹红注射液：活血化瘀，通脉舒络。用于瘀血闭阻所致的胸痹，症见胸痛，胸闷，心悸等。静脉滴注，一次2040ml,加入5%葡萄糖注射液10050OmI稀释后缓慢滴注，一日1次。盐酸川茸嗪注射液：活血化瘀。用于瘀血闭阻所致的胸痹，症见胸痛，胸闷，心悸等。静脉点滴，80320mg,稀释于5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液25050Oml中，一日1次。葛根素注射液：活血化瘀。用于瘀血闭阻所致的胸痹，症见胸痛,胸闷，心悸等。静脉滴注，0.4g,稀释于5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液25OmI中，一日1次。丹参冻干粉针：活血通脉，用于瘀血闭阻所致的胸痹，症见胸痛

8、,胸闷，心悸等。静脉点滴，0.4-0.8g,稀释于5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250500ml中，一日1次。灯盏花素针：活血化瘀止痛，用于瘀血闭阻所致的胸痹，症见胸痛，胸闷，心悸等。静脉滴注，50mg,稀释于5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液25Oml中，一日1次。红花注射液：活血化瘀，用于瘀血闭阻所致的胸痹，症见胸痛，胸闷，心悸等。静脉点滴，10-20ml,稀释于5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液25050OmI中，一日1次。血塞通针与血栓通粉针：活血化瘀，通脉养心，用于瘀血闭阻所致的胸痹，症见胸痛，胸闷，心悸等。静脉点滴，0.15-0.45g,稀释于5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250-500m

9、l中，一日1次。(3)痰浊壅塞证：症状：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便治，咯吐痰涎，舌体胖大而边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。方药：瓜篓萩白半夏汤加减(瓜篓15-30g,甦白12g,半夏12g,丹参30g,川萼12g,陈皮12g）。痰浊重者，可酌加胆南星、菖蒲、大贝、竹茹、橘红、白芥子等;痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清热化痰而理气活血；如痰热兼有郁火者，加相子、竹茹、竹沥化痰火之胶结，大便干结重用全瓜篓，加火麻仁等；痰浊与瘀血往往同时并见，因此通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏重而有所

10、侧重，瘀血重者,可酌加乳香、丹参、川萼、红花、元胡、没药、三七等。中成药：根据病情选取1种应用。速效救心丸：行气活血，祛瘀止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹心痛，症见胸痛，胸闷，心悸等。口服，每次410粒，3次/日。麝香保心丸：芳香温通，益气强心。用于阴寒凝滞所致胸痛、胸闷，感寒痛甚，畏寒等。口服，每次2粒，3次/日。（4）心肾阳虚证症状：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色恍白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。治法：温补阳气，振奋心阳。方药：参附汤（正体类要）加减（人参12g,附子12g,肉桂6g,黄茂20g）o伴有寒凝血瘀标实症状者，适当兼顾。若肾阳虚衰，不

11、能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄英、汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮；若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤,温阳益气，回阳救逆。中成药：益气健脾丸：益气活血，行气经痰，强心止痛。用于脾虚痰瘀互结所致的胸痛，胸闷，心悸，眩晕等。口服，一次6g,日三次。参附注射液：益气温阳。症见胸闷、胸痛，心慌气短，动则加剧，倦怠乏力，畏寒肢冷等。40-60毫升加入5%葡萄糖注射液250-500毫升中静脉点滴。（5）气阴两虚证症状：心胸隐痛或刺痛，时作时休，痛有定处，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，心烦口干，易汗出，舌红或暗红少津或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉细涩或结代。治法：益气养阴，活血化瘀

12、。方药：生脉散（内外伤寒辨惑论）合冠心11号方（太子参30g,麦冬15g,五味子12g,丹参30g,红花12g,赤芍12g,川茸12g,郁金12g,甘草6g）o兼有气滞血瘀者，可加元胡、郁金以行气活血；兼见痰浊之象者可合用茯苓、白术、白蔻仁以健脾化痰；兼见纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃，柏子仁、酸枣仁收敛心气，养心安神。中成药：根据病情选取1-2种应用。心脑通浓缩丸:益气养阴，活血化瘀。口服，一次3-6g,一日三次。生脉饮:益气养阴。用于气阴两亏证，症见胸闷或痛，心悸，气短，乏力，自汗或盗汗等。口服，每次服2支，每日3次。参麦注射液:益气固脱，养阴生津，生脉。用

13、于治疗气阴两虚之胸痹心痛。用法：40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，日1次。（6）气滞血瘀证：症状：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有皖腹胀闷，得暧气或失气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。治法：疏肝理气，活血通络。方药：逍遥散合失笑散加减（柴胡12g,白芍12g,当归15g,茯苓15g,白术12g,薄荷10g,甘草6g,蒲黄10g,五灵脂IOg）O气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，加丹皮、子以清热；便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。（7）心肾阴虚证症状：胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸膝软，耳鸣，头晕,舌红或有紫斑，脉细带数或见细

14、涩。治法：滋阴补肾，养心安神。方药：左归饮（张介宾景岳全书）加减（熟地15g,山茱萸12g,枸杞子12g,山药15g,茯苓12g,麦冬12g,五味子6g,柏子仁12g,麦冬12g,五味子6g,柏子仁12g,丹参15g,郁金10g,甘草6g）o若阴虚阳亢者，加钩藤20g、石决明、鳖甲各20g,若心阴亏虚证而见心悸、盗汗、心烦不寐者，可见麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁等以养心安神；若胸闷且痛者，可加当归、丹参、川苗、郁金等以养血通络；若阴虚阳亢而见头晕目眩，舌麻肢麻，面部烘热者，可酌加制首乌、女贞子、钩藤、生牡蛎、鳖甲等滋阴潜阳。中成药：杞菊地黄丸，每次9g,每日3次。益气复脉注射液：益气复脉，养阴

15、生津，每日一次，每次8瓶，用250ml-500ml5%葡萄糖注射液或生理盐水稀释后静滴。（三）其他中医疗法1、针刺疗法主穴：膻中、内关。辨证配穴：1）心血瘀阻证：加三阴交、太冲、心俞；2）痰浊壅塞证：加间使、丰隆、阴陵泉；3）气阴两虚证：加少府、那门、太溪、足三里、三阴交；4）气滞心胸证：加中脱、足三里、太冲；5）心肾阳虚证：百会、曲池、足三里、三阴交、气海（除百会外针灸并用）。2、中药外敷法胸痹贴（由川萼、三七、丹参、水蛭、瘫白、檀香、桂枝七味中药组成），将上述药物研成细粉,取药粉5g,用食醋调成膏状,置6*7cm之塑料薄膜上，铺成3*3Cm大，厚约0.4CnI之药膏）取虚里（胸前区心尖搏动处）、膻中穴（胸前正中线与两乳连线交会处）、心俞穴（位于第五胸椎棘突旁开L5寸）直接外贴，每贴应用2天，4贴为1疗程，疗程间隔2天，一般治疗2-3疗程。3、中药浴足疗法1）心血瘀阻证：丹参、川茸、红花、赤芍、降香、轴釜草；2）寒凝心脉证：附子、干姜、桂枝、魂白；3）心肾阳虚证：附子、党参、桂枝、魂白；4）气阴两虚证：太子参、麦冬、五味子、丹参、川苜、红花，稀芸草；5）痰浊壅塞证：陈皮、半夏、茯苓、甦白、红花、丹参、川苜;以上药物加水3000ml,煎煮3040分钟，浴足30分钟，日一次。4、穴位推拿治疗根据冠心病