椎管内麻醉与镇痛的思考.ppt

《椎管内麻醉与镇痛的思考.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《椎管内麻醉与镇痛的思考.ppt（71页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、 椎管内 麻醉与镇痛的思考 医疗伤害医疗纠纷索赔案例职业风险 女性，女性，27岁，岁，66kg。孕。孕37W在腰硬联合麻醉下行在腰硬联合麻醉下行剖宫产。既往无手术麻醉史，无并发症。取侧卧位剖宫产。既往无手术麻醉史，无并发症。取侧卧位于于L2-3常规行腰硬联合穿刺，一次成功。见脑脊液常规行腰硬联合穿刺，一次成功。见脑脊液滴出滴出,注入布比卡因注入布比卡因15mg,然后置入硬膜外导管留管然后置入硬膜外导管留管3cm,调节麻醉平面达调节麻醉平面达T6，术中手术顺利，术中手术顺利,术后硬膜外术后硬膜外吗啡吗啡PCA。但术后。但术后8h病人双下肢仍不能活动病人双下肢仍不能活动,麻木，麻木，第二天出现截瘫

2、表现。治疗三个月后仍不能行走。第二天出现截瘫表现。治疗三个月后仍不能行走。特殊并发症-病例-1-1 女性，女性，28岁，岁，65kg。孕。孕37.5W在腰硬联合麻醉下在腰硬联合麻醉下行剖宫产。取侧卧位，于行剖宫产。取侧卧位，于L2-3常规行腰常规行腰-硬联合麻硬联合麻醉。见脑脊液滴出醉。见脑脊液滴出,注入左旋布比卡因注入左旋布比卡因15mg,然后然后置入硬膜外导管留管置入硬膜外导管留管3cm,调节麻醉平面达调节麻醉平面达T6，术术中手术顺利中手术顺利,术后硬膜外吗啡术后硬膜外吗啡PCA。但术后。但术后16h病病人双下肢仍不能活动人双下肢仍不能活动-麻木，第二天出现截瘫表现。麻木，第二天出现截瘫

3、表现。治疗三个月后仍只能拖着一条腿拐着行走。治疗三个月后仍只能拖着一条腿拐着行走。特殊并发症特殊并发症-病例病例-2-2 女性，女性，32岁，岁，68kg。孕。孕38W在腰在腰-硬联合麻醉硬联合麻醉下行剖宫产。取侧卧位于下行剖宫产。取侧卧位于L2-3常规行腰常规行腰-硬联合麻硬联合麻醉。见脑脊液滴出醉。见脑脊液滴出,注入罗哌卡因注入罗哌卡因15mg,然后置入然后置入硬膜外导管留管硬膜外导管留管3cm,调节麻醉平面达调节麻醉平面达T8，术中手，术中手术顺利术顺利,术后硬膜外镇痛。而术后术后硬膜外镇痛。而术后11h病人双下肢病人双下肢仍不能活动仍不能活动-麻木，第二天出现截瘫表现。治疗三麻木，第二

4、天出现截瘫表现。治疗三个月后仍不能自主行走。个月后仍不能自主行走。特殊并发症特殊并发症-病例病例-3-3 腰腰-硬联合麻醉硬联合麻醉 为何会出现截瘫为何会出现截瘫?如何诊断与处理如何诊断与处理?应吸取什么教训应吸取什么教训?今后如何预防今后如何预防?椎管内麻醉思考椎管内麻醉思考椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞的安全性关键?腰-硬联合麻醉安全性关键?蛛网膜下腔阻滞的安全性关键?局麻药药理特性?n1932:Tetracainen1943:Lidocaine(Lofgven and Lundquist)n1957:Mepivacainen1960:Prilocainen1963:Bupivacainen19

5、72:Etidocainen1996:Ropivacaine(由阿斯利康公司研发由阿斯利康公司研发)n1999:Levobupivacaine(由美国雅培公司研发由美国雅培公司研发)现代局部麻醉药现代局部麻醉药 右旋布比卡因右旋布比卡因左旋布比卡因左旋布比卡因罗哌卡因罗哌卡因 布比卡因分子结构中非对称性的布比卡因分子结构中非对称性的C C原子是原子是手征性的中心手征性的中心，从而产生了，从而产生了一对左旋一对左旋-和右旋和右旋-异构体异构体 新型长效局麻药结构新型长效局麻药结构 布比卡因右旋/左旋异构体比较Groen K,mantel M,Zeijhnans PWM et al.Cardiov

6、ascular and central nervous system effects of intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheepJ.Aneth Anagl,1998,86(2):361-366右旋（右旋（R）左旋（左旋（L）游离血浆峰浓度游离血浆峰浓度2011ng/ml159ng/ml机体清除率机体清除率 高高20%-达最大血浆浓度时间达最大血浆浓度时间(Tmax)相同相同相同相同半衰期半衰期(t1/2)相同相同相同相同体内平均滞留时间体内平均滞留时间(MRT)相同相同相同相同左布比卡因左布比卡因分布广泛分布广泛,血浆游离浓度

7、低血浆游离浓度低,毒性小毒性小 心脏/神经毒性的比较Yi Fei Huang,Marie E.Pryor,BSc*,Laurence E.Mather,et al.Cardiovascular and central nervous system effects of intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheepJ.Anesth Analg,1998,86:797-804*与布比卡因相比，P0.05 观察内容观察内容布比卡因布比卡因左布比卡因左布比卡因致致QRS变宽变宽/室性心律不齐室性心律不齐最小剂量最小剂量75mg*最小最小致死剂

8、量致死剂量150mg*不同局麻药药理特性的比较药物药物分子量分子量pKa脂溶脂溶性性蛋白结合蛋白结合率率强强度度起效起效时时效效普鲁卡因普鲁卡因2368.90.6 6%11 1甲哌卡因甲哌卡因2467.61 77%21 1.5罗哌卡因罗哌卡因2748.12.8 90-94%110.6 6左布比卡左布比卡因因2888.110 95%160.5 8左布比卡因左布比卡因起效快，麻醉强度更强，持续时间更长起效快，麻醉强度更强，持续时间更长!蛛网膜下腔阻滞的比较 新型长效局麻药 老年患者鞘内注射左旋布比卡因、罗哌老年患者鞘内注射左旋布比卡因、罗哌卡因和布比卡因运动阻滞效应的比较卡因和布比卡因运动阻滞效应

9、的比较The Relative Potencies of Motor Block After Intrathecal Levobupivacaine,Ropivacaine,and Bupivacaine for Elderly资料与方法资料与方法n病例选择和排除标准同第一部分病例选择和排除标准同第一部分n样本量的确定方法同第一部分样本量的确定方法同第一部分n检验效能为检验效能为80%，保证总，保证总P0.05的基础上估的基础上估算每组至少需要算每组至少需要25例样本例样本n考虑部分样本可能丢失，每组样本量设定为考虑部分样本可能丢失，每组样本量设定为30例n麻醉药物的配制同第一部分麻醉药物的配

10、制同第一部分90 elderly左旋布比卡左旋布比卡因因组组（L组，组，n=30）罗哌卡因罗哌卡因组组（R组，组，n=30）布比卡因布比卡因组组（B组，组，n=30）麻醉方法麻醉方法 专人操作专人操作常规吸氧，建立静脉通路常规吸氧，建立静脉通路监测监测BP、ECG、HR、SpO2、RR 患者左侧卧位，经患者左侧卧位，经L3-4行行CSEA L组：组：0.5%左旋布比卡因左旋布比卡因 R组：组：0.5%罗哌卡因罗哌卡因 蛛网膜下腔注射蛛网膜下腔注射 B组：组：0.5%布比卡因布比卡因 注药速度注药速度0.2mL/s研究方法研究方法 序贯法（序贯法（up-and-down sequential a

11、llocation）阻滞阻滞“有效有效”的定义：的定义：1.蛛网膜下腔注射后蛛网膜下腔注射后20min内任一侧下肢内任一侧下肢Bromage评分评分1分分 2.否则定义为否则定义为“无效无效”“有效有效”者，下一例采用低一级剂量者，下一例采用低一级剂量 “无效无效”者，下一级采用高一级剂量者，下一级采用高一级剂量 起始剂量：起始剂量：5mg 剂量梯度：剂量梯度：1mg 失败病例：失败病例：20min内无感觉阻滞平面，认定为阻滞失败，内无感觉阻滞平面，认定为阻滞失败，剔除此病例，下一例继续采用该剂量剔除此病例，下一例继续采用该剂量观察指标观察指标（一）（一）感觉和运动阻滞程度感觉和运动阻滞程度

12、感觉阻滞平面采用针戳法感觉阻滞平面采用针戳法 运动阻滞采用改良运动阻滞采用改良Bromage评分评分 0分：无运动神经阻滞（髋、膝、踝关节都可屈曲）分：无运动神经阻滞（髋、膝、踝关节都可屈曲）1分：不能抬腿（仅能屈膝、踝关节）分：不能抬腿（仅能屈膝、踝关节）2分：不能弯曲膝部（仅能屈踝关节）分：不能弯曲膝部（仅能屈踝关节）3分分:不能弯曲踝关节（髋、膝、踝关节都不能屈曲）不能弯曲踝关节（髋、膝、踝关节都不能屈曲）蛛网膜下腔注射后蛛网膜下腔注射后30min内前内前10min每每2min，后，后20min每每5min 进进 行评估行评估，30min时结束观察时结束观察（二）（二）生命体征和不良反应

13、生命体征和不良反应 结结 果果一般情况一般情况nL组和组和R组各有组各有1例和例和2例在例在20min内未观测到麻醉平面，内未观测到麻醉平面，认定为阻滞失败，共认定为阻滞失败，共87名患者纳入研究名患者纳入研究n所有所有20min时未达时未达Bromage 1分的病例在分的病例在25min和和30min时运动阻滞程度未发生变化时运动阻滞程度未发生变化n三组患者一般情况三组患者一般情况sx组别组别例数（例数（n）年龄年龄(岁岁)身高身高（cm）体重（体重（kg）L组组297651605586R组组287751626594B组组307641634617组间比较，组间比较，P P0.050.05 三

14、种局麻药运动阻滞的三种局麻药运动阻滞的ED50及及95%CI组组 别别序贯法序贯法概率单位回归分析法概率单位回归分析法ED5095%CIED5095%CIL（mg）5.4835.2365.7415.4815.2295.733R（mg）7.516 7.2117.834 7.5227.2177.827B（mg）4.277 4.0744.498 4.3054.0194.591与与L L组比较，组比较，P P0.050.05；与；与R R组比较，组比较，P P0.050.05相对阻滞效能相对阻滞效能相对运动阻滞效能之比：相对运动阻滞效能之比：n左布比卡因左布比卡因/布比卡因布比卡因=0.78n罗哌卡因

15、罗哌卡因/布比卡因布比卡因=0.57n罗哌卡因罗哌卡因/左旋布比卡因左旋布比卡因=0.73布比卡因：左布比卡因：罗哌卡因布比卡因：左布比卡因：罗哌卡因=1：0.78：0.57 结结 论论n老年患者蛛网膜下腔注射三种局麻老年患者蛛网膜下腔注射三种局麻药的药的运动阻滞效能从高到低依次运动阻滞效能从高到低依次是：是：布比卡因、左布比卡因和罗哌卡因布比卡因、左布比卡因和罗哌卡因n罗哌卡因和左布比卡因罗哌卡因和左布比卡因感觉感觉-运动阻运动阻滞分离滞分离的趋势更明显的趋势更明显Camorcia研究报道 比较了比较了levobupivacaine和和ropivacaine蛛网膜下蛛网膜下腔应用时运动阻滞的

16、情况及其腔应用时运动阻滞的情况及其ED50和和ED95.ED50:分别为分别为4.8mg和和5.9mg ED95分别为分别为5.9mg和和8.3mg两者阻滞效能之比为两者阻滞效能之比为0.83(95%CI,0.69-0.99)Camorcia M,Capogna G,Lyons G,Columb M.Br J Anaesth 2004;92:8503.Parpaglioni 研究报道 比较了比较了levobupivacaine和和ropivacaine蛛网膜下蛛网膜下腔阻滞于剖宫产术的最低有效镇痛剂量腔阻滞于剖宫产术的最低有效镇痛剂量(MLAD)LB-MLAD为为10.58 mg(95%CI:10.08-11.09)RP-MLAD为为14.22 mg(CI 95%:13.67-14.77)两者阻滞效能之比为两者阻滞效能之比为1.34 Parpaglioni R,Frigo MG.Anaesthesia.2006 Feb;61(2):110-5 胡建英等-研究报道 探讨剖宫产术患者蛛网膜下腔注射不同等比重探讨剖宫产术患者蛛网膜下腔注射不同等比重局麻药的药效学局麻药的药效学-序贯法序贯法-