麻醉医师在日间手术全流程管理中的作用.docx

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1、麻醉医师在日间手术全流程管理中的作用摘要麻醉医师作为日间手术开展和全流程管理中的关键角色，在日间手术组织架构、运行管理和围术期质量控制等方面，都起到了积极的促进作用。作为日间病房和手术室的桥梁，麻醉医师需加入院级层面口间手术管理委员会或者相关组织，参与整个医院口间手术的统一管理和质控。通过建立规范化的术前麻醉评估制度，建设日间手术麻醉亚专业组，健全口间手术准入制度等措施，减少闱术期麻醉相关风险,对优化全院手术资源配置与调度有重要意义。同时，制定日间手术麻醉质量控制指标，对进一步推动和完善口间手术质控指标体系构建具有积极作用。微观层面，基于个体化的加速康红外科(CnhanCCdrecoverya

2、ftersurgery,ERAS)措施,围绕多模式镇痛、多联术后恶心呕吐(PoStoPeratiVenaUSeaandVOmitting,PONV)等管理策略，进一步落地和细化围术期麻醉管理流程和具体实施方案，促进口间手术患者快速康复。关键词：麻醉医师；口间手术：全流程管理：术后加速康复2022年11月23日，国家卫生健康委办公厅印发医疗机构日间医疗质量管理暂行规定(国卫办医政发(2022)16号)(以下简称暂行规定，国家卫健委在宏观层面首次明确了日间医疗定义，从口间医疗质量管理的组织建设、制度规范、流程管理、监督管理等方面提出了基本要求。日间手术作为日间医疗最重要的组成部分，该暂行规定对我国

3、口间手术规范化、科学化、同质化的开展提供了纲要，具有积极的推动作用。该暂行规定指出日间手术作为医疗机构住院服务的组成部分，医疗机构应当按照院、科两级责任制加强日间手术服务质量管理，包括院科两级的组织架构和质量控制。而麻醉医师在口间手术的开展过程中，无论是在组织架构、运行管理、围术期质量控制以及对日间手术可持续发展的促进方面，都起到了至关重要的作用。因此，本文将对照该暂行规定，从院级层面的组织架构和运行管理角度阐述麻醉医师在日间手术开展和全流程管理中的角色和作用。微观层面在口间手术口常质量监测与控制方面，如何发挥麻醉医师在国术期精细化管理中的作用进行介绍。而具体的麻醉术前评估、方式选择、药物特点

4、等实施细节，考虑到麻醉相关学会已颁布的有关日间手术麻醉管理的指南或者专家共识，在本文中不作陈述。1、院级层面1.1 组织架构层面麻醉医师是日间手术院级管理部门的核心成员之一。暂行规定指出：开展口间医疗的二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构应当在医疗质量管理委员会下设日间医疗质量管理的专门组织，由医疗管理、质量控制、护理、医保、医院感染、病案、信息等相关管理人员和具有高级技术职务任职资格的临床专业人员组成。根据该规定，院级管理层面，应成立相关的管理组织或委员会，对全院日间手术进行统一管理和质控。其中，麻醉科相关人员的参与，有利于在全院口间手术资源配置与调度、医师准入、术式准入等方面的工

5、作开展。因为对于日间手术管理部门，手术室内的情况往往属于“黑箱盲区”(BIaCkbOX),而手术室内工作的麻醉医师可突破盲区，对相应手术方式的利弊以及存在问题、操作医师的临床水平以及沟通能力等进行一定评判，在一定程度上弥补了管理者对术中操作的盲区。当然，日间手术因为对囤术期精细化麻醉管理具有更高的要求，尤其体现在术后加速康复(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)的实践方面，且相较于传统的择期手术，日间手术种类多，麻醉关注点更多，需要实施的麻醉技术要求更高，例如超声引导下神经阻滞等，而且日间手术的麻醉质量控制对日间手术患者能否顺利出院起到决定性作用。所以，麻醉医师

6、加入院级层面口间手术管理委员会或者组织后，对日间手术麻醉医师的准入与安排方面配合度会更高。麻醉医师加入院级层面口间手术管理委员会或者相关组织，除了履行委员会职责外，更重要的是需致力于日间手术麻醉的精细化管理。科室口常质控联合定期院级层面质控与反馈改进，才能保障高效运转的日间手术患者快速康第以及顺利出院。因为一般的高级职称麻醉医师在对麻醉资源的配置、协调以及沟通方面无法起到决定性作用，所以，推荐以麻醉科负责医疗的主任或者日间手术麻醉亚专业组长相对更合适。1.2 运行管理层面1.2.1 日间手术室资源的配置日间手术室和夏苏室的设置方面，理想的日间手术排程模式为在固定或者相对固定的口间手术室、准备和

7、复苏区域进行开展。以美国为例，组织模式有基于医院的日间手术单元、独立日间手术中心。其中基于医院的口间手术单元又分为整合于医院内、独立于医院内、独立于医院外3种模式。其中，独立的日间手术中心所占比例最高(至2018年，全美已经有5600多个独立的口间手术中心，以及5700多家医院下设的日间手术中心，大部分中心都拥有24间手术室)。目前全美80%外科手术在独立口间手术中心完成，而美国医院F1.身拥布.的日间手术中心仅占全国日间手术中心的酒。个别像英国、法国等，也存在少数住院及口间病例混合管理的模式，由于该模式安排最低效，所以国际日间手术协会(InternationaIAssociationforA

8、mbu1.atorySUrgery,IAS)不予推荐。基于我国国情,各家医院在新建院区或者旧院区改造过程中，建议成立独立的日间手术中心,以便于以后统一管理，保证质量同时提高效率：目前我国更多医院则是处于IAAS不推荐的这种和住院患者混合管理的模式。但值得注意的是，无论哪种模式，手术室和复苏区的设备和人员配备应与住院手术室相同。手术室和熨苏室的比例应该满足1：1,有条件者应该设立空间足够大的术前准备区域和麻醉复苏区域，部分患者可在该区域完成2期豆苏后直接出院，并不需要转回日间病房1.2.2日间手术排程方面的政策制定与倾斜日间手术的排程与传统的择期手术完全不同，因为24h内的有限的在院时间，为了保

9、证患者安全与手术质量，在此基础上提高运行效率。日间手术排程应该根据手术时间长短合理安排，优先安排可以早出院不需要过夜的患者，应避免手术结束太晚在院观察时间过短而影响术后恢熨质量6J。并不推荐和传统择期手术混合安排共用手术间，因为这种情况会影响口间手术的工作效率以及术中麻醉质量控制,面对目前国内该模式下开展手术较多的情况，建议严格遵循日间手术优先的原则。值得注意的是，这个原则建议在医院层面通过口间手术院级管理组织或委员会制定并推广，否则落地层面会大打折扣。同时，对于口间手术数量不多的医疗机构，因为零星夹杂于非口间手术的混杂模式，不仅对手术效率和麻醉质控产生影响，也会明显影响术后随访工作的开展。所

10、以，此种情况下建议根据手术方式将患者预约在相对集中的时间段统一完成，这种策略不仅利于日间手术手术排程，也利于外科医师手术，更利于术后分批次随访o1.2. 3院级层面推动麻醉门诊的建设由于口间手术在院时间短，为了在24h以内进行医疗服务，术前、术后的前移和后延服务显得尤为重要。对于麻醉医师而言，术前麻醉评估是保证口间手术患者准入的最关键环节，也是最后一个关口c1o在院级管理层面，首先应该设立麻醉门诊或者术前麻醉评估区域，以便于口间手术患者的术前评估与优化。值得注意的是，麻醉门诊同其他专科门诊相同，应该纳入院级层面门诊系统统一管理，包括挂号、就诊等环节。同时，口常应监控全麻手术麻醉术前评估率等质控

11、指标进行中间环节质控。值得一提的是，麻醉医师对日间手术患者准入应具有一票否决权.国家卫健委等七部委联合下发的关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知（国卫医发201821号）提到，麻醉科将全面实践“术前麻醉门诊评估-术中精准麻醉-术后麻醉监护”的一体化国术期管理理念。医院在日间手术的开展和推广方面，对麻醉门诊的建设，势必也会推动医院麻醉学科的发展。1.2.4推动麻醉科日间手术麻醉亚专业组的建设由于口间手术的短平快及高效运转，对用术期麻醉技术以及沟通协调能力要求较高，相对固定的日间手术麻醉医师，在政策领悟、制度制定、措施落地等层面会更容易。因此，在科室层面建议设立口间手术麻醉亚专业组，安排固定的

12、高年资医师作为组长或者牵头人，做好口间手术麻醉规范化管理流程，要求所有口间手术麻醉医师遵照执行，并做好日常麻醉质控工作；相对松散不固定麻醉医师，在麻醉理念、麻醉方式、用术期管理等方面不会投入过多，导致麻醉本身、疼痛、恶心呕吐等方面差异化明显，非常不利于日间手术患者的国术期管理，甚至会明显影响到患者能否如期出院或者非计划入院。1.2.5制定与执行院级层面日间手术相关的麻醉质量控制暂行规定要求日间医疗质量监测、预警、分析、反馈，以及评估、考核工作，定期发布本机构日间医疗质量相关信息。其中，麻醉质量的控制对该项政策的执行具有明显的影响。口间手术的麻醉应该在麻醉科统一领导下进行，日间手术麻醉质量控制指

13、标的遴选，可参考2022年国家麻醉质控中心版本的麻醉质量控制26项指标1.1.,j,选取适合日间手术的一些指标进行重点监控，以此为抓手，改善日间手术麻醉质量，并纳入一些指标进入口间手术院级层面质控体系，比如全麻前评估率、入室后麻醉取消率、麻醉开始后手术取消率、Jbi1.-划转入ICU率、麻醉后24h内患者死亡率等与日间手术患者安全和运行效率相关的一些指标2微观执行层面口间手术执行层面，体现了一个典型的需要多学科、多部门协作开展的医疗模式，覆盖门诊评估、登记预约、办理住院、术前评估与准备、手术、术后管理、办理出院、随访等的所有环节。其中多个环节需要麻醉科医师发挥主观能动性，助力日间手术安全高效开

14、展。2.1 日间手术融合个体化ERAS理念进行管理要做好日间手术患者困术期管理，ERAS的融入必不可少。ERAS理念下的麻醉管理为口间手术安全、舒适和高效发展奠定了基础。所以，日间手术的麻醉管理，需要将个体化的ERAS理念融入术前、术中、术后整个过程“5)间手术麻醉负责人应根据手术种类和患者特点，结合个体化的ERAS措施，制定标准化的麻醉国术期管理流程和具体方案，要求在口间手术室工作的麻醉医师必须遵从，以减少围术期麻醉因素对日间手术顺利运行的负性影响，积极促进患者早日出院。2.2 日间手术麻醉管理的基本原则口间手术患者的麻醉管理是整个诊疗活动中的核心工作之一。应该本着“四早”总体原则，即早苏醒

15、、早进食、早活动、早出院，只有患者早苏醒，保护性反射恢复后才能早进食，促进体力恢复后才能早下床活动，早出院，所以始动影响因素在于麻醉管理。一旦患者术后恢更延迟，将无法按计划出院，影响工作效率。应由高年资麻醉医师选定麻醉方案，麻醉方式的选择应最大程度减小应激、保障安全的条件下增加患者舒适度同时考虑风险收益比。在降低疼痛程度的同时,也要降低术后恶心呕吐的发生率，警惕滥用阿片类药物。在无禁忌证的情况下所有患者应预防性口服长效非体类抗炎药（NSAIDS）镇疝。建议术后恶心呕吐高危患者预防性使用止吐药及物理措施，合理静脉输液及体温保护以减少术后恶心呕吐的发生。具体请参考中华医学会麻醉学分会发布的日间手术

16、麻醉指南（2023版）c,62.3 术前评估、宣教与准备2.3.1 术前评估宣教麻醉门诊评估对口间手术的顺利开展极为重要，在患者准入方面起到最重要的把关作用。日间手术术前麻醉评估的主要目的是评估患者围术期风险，优化患者术前健康状态，改善国手术期患者转归，防止高风险患者进入日间手术流程，降低患者风险和因麻醉原因导致的手术当口取消率。2.3.1.1 评估原则口间手术麻醉评估需按计划分两次进行，首先麻醉门诊进行评估筛查优化，日间手术麻醉门诊的评估系统应和择期手术保持一致。部分存在合并症的患者术前需要进行优化，通过评估结果对患者进行准入或者排除。建议在麻醉门诊评估过程中，加入日间手术患者麻醉相关的术前宣教内容，以提高患者依从性和口间手术运转高效性。其次，由于麻醉门诊距离手术日可能存在一段时间差，在此期间患者可能新发疾病，所以手术当天入院前，需进行再次评估确认，对存在新发疾病患者，麻醉医师手术开始前与患