胆汁淤积性疾病的诊治进展.ppt

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1、胆汁淤积诊断和治疗胆汁淤积诊断和治疗定义和概述定义和概述v病理生理状态而非疾病病理生理状态而非疾病v胆汁形成减少和胆汁形成减少和/或胆汁流障碍或胆汁流障碍v临床可表现为乏力、瘙痒和黄疸临床可表现为乏力、瘙痒和黄疸v在无症状患者中，早期生化异常往往表现在无症状患者中，早期生化异常往往表现为为ALP 和和-GT升高，病情进一步发展后出现高胆红素血症升高，病情进一步发展后出现高胆红素血症v类型类型u肝内胆汁淤积：肝细胞和胆管细胞肝内胆汁淤积：肝细胞和胆管细胞u肝外胆汁淤积肝外胆汁淤积胆汁的形成和分泌胆汁的形成和分泌胆汁的形成和分胆汁的形成和分泌泌胆汁淤积形成主要机制胆汁淤积形成主要机制Zollner

2、 G&Trauner M.Clin Liver Dis 2008;12:1胆汁淤积形成主要机制胆汁淤积形成主要机制转运蛋白转运蛋白转运功能转运功能遗传缺陷遗传缺陷活性表现活性表现肝窦基侧膜肝窦基侧膜 NTCP胆盐胆盐不明不明明显降低明显降低 OATP2有机阴离子有机阴离子中度降低中度降低毛细胆管膜毛细胆管膜 BSEP胆盐胆盐PFIC2中度降低中度降低 MDR1多种特异性有机溶质多种特异性有机溶质无变化无变化 MDR3磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱PFIC3无变化无变化 MRP1有机阴离子有机阴离子增加增加 MRP2有机阴离子，葡萄糖醛有机阴离子，葡萄糖醛酸胆红素酸胆红素Dubin-Johnson综合征综

3、合征降低降低 MRP3有机阴离子，胆盐有机阴离子，胆盐增加增加 CFTR氯离子氯离子囊性纤维化囊性纤维化 FIC1氨基磷脂氨基磷脂PFIC1无变化无变化胆汁淤积时肝和胆管细胞转运系统的变化胆汁淤积时肝和胆管细胞转运系统的变化 陆伦根，曾民德陆伦根，曾民德.胆汁淤积性肝病。人民卫生出版社胆汁淤积性肝病。人民卫生出版社 20082008年年肝细胞性胆汁淤积肝细胞性胆汁淤积 u败血症、毒血症所致胆汁淤积败血症、毒血症所致胆汁淤积u病毒性肝炎胆汁淤积病毒性肝炎胆汁淤积u酒精或非酒精性脂肪性肝炎酒精或非酒精性脂肪性肝炎u药物或胃肠外营养所致胆汁淤药物或胃肠外营养所致胆汁淤积积u遗传性疾病如遗传性疾病如B

4、RIC、PFIC、ABCB4缺乏缺乏u妊娠期肝内胆汁淤积（妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）、）、红细胞生成性原卟啉症红细胞生成性原卟啉症u恶性浸润性疾病：恶性浸润性疾病：如造血系统疾病（霍奇金病）、转移癌u良性浸润性疾病：良性浸润性疾病：如淀粉样变性、肉芽肿性肝炎和肉芽肿病u管壁发育异常：管壁发育异常：如先天性肝纤维化u血管性疾病如布加综合症、静血管性疾病如布加综合症、静脉闭塞性疾病脉闭塞性疾病u肝硬化（肝硬化（各种原因）胆管细胞性胆汁淤积 uPBC、PSC及合并及合并AIH重叠综重叠综合症合症uIgG4相关性胆管炎相关性胆管炎u特发性成人肝内胆管缺失症特发性成人肝内胆管缺失症u管壁发育异常：胆汁

5、性错构瘤，管壁发育异常：胆汁性错构瘤，卡罗利综合征卡罗利综合征u囊性纤维化囊性纤维化u药物性胆管病药物性胆管病u移植物抗宿主病移植物抗宿主病u继发性硬化性胆管炎继发性硬化性胆管炎:各种胆石病、缺血性胆管病（遗传性出血性毛细血管扩张症，结节性多动脉炎和其他类型的脉管炎），与AIDS和其他类型的免疫抑制相关的感染性胆管炎等肝外胆汁淤积u胆系疾病胆系疾病u胆总管结石胆总管结石u先天性肝外胆管闭锁先天性肝外胆管闭锁u胆总管胆总管/Oddi括约肌狭窄括约肌狭窄u胆管寄生虫胆管寄生虫u胆总管囊肿胆总管囊肿u肿瘤性疾病肿瘤性疾病（胆总管癌、肝细胞癌侵及胆管、壶腹部癌、胆总管旁淋巴结转移压迫）u胰腺疾病胰腺疾

6、病（胰腺癌、胰腺囊肿、慢性胰腺炎）胆汁淤积的病因Bortolini M,et al.Drug Invest,1992;4(Suppl 4):S83-89.PBC:原发性胆汁性肝硬化；原发性胆汁性肝硬化；PSC:原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎CPH:慢性迁延性肝炎；慢性迁延性肝炎；CAH:慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎一项欧洲的多中心研究、对一项欧洲的多中心研究、对2520例新诊断的慢性肝病病人的肝内胆汁淤积发生率分析例新诊断的慢性肝病病人的肝内胆汁淤积发生率分析胆汁淤积的结局胆汁淤积的结局Bile acidsh hBile acidsh hApoptosisNecrosisFibrosis

7、Bile acidsCytokines,chemokinesCholangiocyteBileBloodHepatocytePaumgartner and Pusl,Clin Liver Dis 2008,12:53胆汁淤积（胆汁淤积（病毒、酒精、药物、免疫病毒、酒精、药物、免疫）有毒物质在肝脏潴留有毒物质在肝脏潴留肝细胞和胆管膜和细胞超微结构改变肝细胞和胆管膜和细胞超微结构改变细胞代谢受损细胞代谢受损细胞变性、坏死细胞变性、坏死肝功能受损肝功能受损肝纤维化肝纤维化肝细胞再生肝细胞再生Tracy et al 1991;Calmus et al 1992;Schaffner et al.1992

8、肝硬化肝硬化胆汁淤积的临床和生化表现胆汁淤积的临床和生化表现v 胆汁成分淤积表现胆汁成分淤积表现u碱性磷酸酶升高碱性磷酸酶升高u谷氨酰转肽酶升高谷氨酰转肽酶升高u高胆红素血症高胆红素血症u高结合胆红素血症高结合胆红素血症u高胆固醇血症及黄色瘤形成高胆固醇血症及黄色瘤形成u血清胆汁酸盐升高血清胆汁酸盐升高uCA-199升高升高v 肝外表现肝外表现u瘙痒瘙痒u疲倦疲倦u脂肪吸收不良所致脂肪泻脂肪吸收不良所致脂肪泻u脂溶性维生素吸收不良脂溶性维生素吸收不良u胆固醇吸收不良胆固醇吸收不良u骨质疏松骨质疏松病史、体检病史、体检肝功能试验肝功能试验ALP和和GTB超、超、CT胆管扩张胆管扩张胆管不扩张胆管

9、不扩张肝外胆汁淤积肝外胆汁淤积肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积CT/ERCP/MRCPAMA/ANA梗阻梗阻手术、手术、内镜、内镜、经皮介入经皮介入无梗阻无梗阻肝活检肝活检胆汁淤积诊断步骤EASL Clinical Practice Guidelines:Management of cholestatic liver diseases,J Hepatol 2009;51:237-267临床常见胆汁淤积性肝病临床常见胆汁淤积性肝病u原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（PBC)u原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎(PSC)uPBC或或PSC-自身免疫性肝炎重叠综合征自身免疫性肝炎重叠综合征uIgG4

10、相关性胆管炎相关性胆管炎u药物性胆汁淤积性肝病药物性胆汁淤积性肝病u遗传性胆汁淤积性肝病遗传性胆汁淤积性肝病u妊娠期胆汁淤积性肝病妊娠期胆汁淤积性肝病u病毒性肝炎后胆汁淤积病毒性肝炎后胆汁淤积 原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（PBC）总胆管Duodenum小胆管的破坏小胆管的破坏原发性硬化性胆管炎(PSC)Common bile ductDuodenum胆管闭塞性肝纤维化IgG4相关性胆管炎相关性胆管炎-试题举例试题举例 男性，56岁，因“全身皮肤黄染3年，口干、眼干伴腮腺及泪腺肿大2年”入院。3年前，患者巩膜及全身皮肤黄染，腹部CT示“胰头癌”，行胰腺十二指肠切除术。病理示：慢性纤维

11、化胰腺炎、胆管炎。出院后，患者碱性磷酸酶(ALP)、-谷氨酰转移酶(GGT)水平持续升高，伴双眼突出、泪腺及腮腺肿大。给予熊去氧胆酸及泼尼松治疗3个月后，症状缓解，但ALP、-GT水平仍轻度升高。2年前，患者出现口干、眼干、哭时无泪，伴反复发作的双侧腮腺无痛性肿大、夜尿增多。抗核抗体(ANA)阳性，类风湿因子(RF)、CRP及ESR均升高。抗SSA及抗SSB抗体阴性。外院唇腺活检示，淋巴细胞灶性浸润，考虑为“干燥综合征”。近半年来，患者于着凉后反复发热，体温波动范围为37.539，使用退烧药及抗生素后体温降至正常。发热时，患者有全身多关节疼痛，伴尿急、尿频、尿痛，尿中泡沫增多，口腔溃疡多发。患

12、者的精神、食欲可，睡眠欠佳。7年前被确诊为2型糖尿病；5年前，因颌下淋巴结肿大行双侧颌下淋巴结及右侧颌下腺切除术。IgG4相关性疾病相关性疾病-试题举例试题举例1.1.为了进一步完善检查，以下哪些特殊辅助检查或针对性检为了进一步完善检查，以下哪些特殊辅助检查或针对性检查是需要的？查是需要的？A.自身免疫性肝炎指标自身免疫性肝炎指标B.自身免疫性疾病谱指标自身免疫性疾病谱指标C.蛋白电泳蛋白电泳D.免疫电泳免疫电泳E.血清血清IgG4F.唇腺活检唇腺活检+免疫组化免疫组化G.腮腺超声腮腺超声H.甲状腺彩超甲状腺彩超I.甲状腺功能甲状腺功能答案答案：A B C D E F G H IA B C D

13、 E F G H IIgG4相关性疾病相关性疾病-试题举例试题举例2.若患者若患者ESR、RF、CRP、球蛋白、血清球蛋白、血清IgE和和IgG4水平均升高，水平均升高，ANA阳性，抗阳性，抗SSA及抗及抗SSB抗体阴性。本院再次唇腺活检示，部抗体阴性。本院再次唇腺活检示，部分腺体结构破坏及萎缩，大量淋巴浆细胞浸润，分腺体结构破坏及萎缩，大量淋巴浆细胞浸润，IgG410个个/高倍高倍镜。对该患者病情判断或描述正确的是？镜。对该患者病情判断或描述正确的是？A.临床不支持干燥综合征诊断临床不支持干燥综合征诊断B.需考虑需考虑IgG4相关涎腺炎相关涎腺炎(即米库利兹病，即米库利兹病，Mikulicz

14、 disease,MD)C.MD是干燥综合征的一个亚型是干燥综合征的一个亚型D.MD是独立于干燥综合征的一种疾病是独立于干燥综合征的一种疾病E.MD是是IgG4相关性疾病谱中的一种相关性疾病谱中的一种F.MD患者腺体反复无痛性肿大患者腺体反复无痛性肿大G.MD患者口干、眼干、关节痛等表现常较重患者口干、眼干、关节痛等表现常较重H.MD患者患者ANA、抗、抗SSA、抗、抗SSB等抗体常为阴性等抗体常为阴性答案答案：A B D E F HA B D E F HIgG4相关性疾病相关性疾病-试题举例试题举例3.若患者转氨酶均正常，自身免疫性肝病抗体均为阴性。若患者转氨酶均正常，自身免疫性肝病抗体均为

15、阴性。腹部超声示，肝脏轻度不均质改变，门脉矢状部及右前支腹部超声示，肝脏轻度不均质改变，门脉矢状部及右前支附壁血栓。结合题干资料，可以附壁血栓。结合题干资料，可以排除排除下列哪些疾病？下列哪些疾病？A.原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化B.自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎C.原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎D.IgG4相关性硬化性胆管炎相关性硬化性胆管炎E.胰腺癌胰腺癌F.类风湿关节炎类风湿关节炎答案答案：A B E FA B E FIgG4相关性疾病相关性疾病-试题举例试题举例4.若患者若患者-GT 81 U/L()，ALP 260 U/L()，肌酐，肌酐171mol/L()，二氧，二氧化

16、碳结合力化碳结合力15.2 mmol/L()，24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量1.58 g/d()。尿渗。尿渗透压下降，尿酸化功能减退，肾小管蛋白三项升高。血气分析示，透压下降，尿酸化功能减退，肾小管蛋白三项升高。血气分析示，pH 7.383，碳酸氢根，碳酸氢根21.6 mmol/L()。双肾。双肾B超：轻度弥漫性病变，超：轻度弥漫性病变，左肾实性结节。以下叙述正确的是？左肾实性结节。以下叙述正确的是？A.肾酸化功能减退肾酸化功能减退B.肾小管间质病变的诊断基本明确肾小管间质病变的诊断基本明确C.需考虑需考虑IgG4相关性肾病相关性肾病D.需考虑胰腺癌累及肾脏需考虑胰腺癌累及肾脏E.必须行左肾实性结节肾脏活检术明确诊断必须行左肾实性结节肾脏活检术明确诊断F.结合临床不必行肾脏活检术结合临床不必行肾脏活检术答案答案：A B C FA B C FIgG4相关性疾病相关性疾病-试题举例试题举例5.若患者若患者3年前胰腺癌诊断有误，对可能的原因或有关诊断叙述年前胰腺癌诊断有误，对可能的原因或有关诊断叙述正确的是？正确的是？A.急性胰腺炎或慢性胰腺炎占位误诊为胰腺癌急性胰腺炎或慢性胰腺炎占位误诊