围手术期多模式镇痛管理及无痛病房.ppt

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1、围手术期围手术期“多模式镇痛多模式镇痛”管理管理及骨科及骨科“无痛病房无痛病房”介绍介绍内内 容容 介介 绍绍骨科病人需求与疼痛管理的现状骨科病人需求与疼痛管理的现状骨科围手术期骨科围手术期“多模式镇痛多模式镇痛”的方法的方法疼痛对骨科病人的影响疼痛对骨科病人的影响 关于关于“无痛病房无痛病房”骨科无痛病房的实施及进展介绍骨科无痛病房的实施及进展介绍第一项内容第一项内容疼痛对骨科病人的影响疼痛对骨科病人的影响疼痛的定义和涵义疼痛的定义和涵义“疼痛疼痛”作为每个人一生中体验最早、最多的主观作为每个人一生中体验最早、最多的主观内在感觉，是我们经常遇见的问题；内在感觉，是我们经常遇见的问题；世界卫生

2、组织和国际疼痛研究协会关于世界卫生组织和国际疼痛研究协会关于“疼痛疼痛”的的定义定义组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。和情感体验。长期以来人们对疼痛的认识比较片面，认为疼痛只长期以来人们对疼痛的认识比较片面，认为疼痛只是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失，所是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失，所以至今还有众多病人正在忍受着疼痛的折磨；以至今还有众多病人正在忍受着疼痛的折磨；第第五五大生命体征大生命体征呼吸、脉搏、体温、血压、呼吸、脉搏、体温、血压、疼痛疼痛！疼痛的分类疼痛的分类按疼痛程度分类按疼痛程度分类 轻，中，重轻，中，重按疼

3、痛持续时间分类按疼痛持续时间分类 急性，慢性急性，慢性按病理学特点分类按病理学特点分类 伤害（感受）性疼痛，伤害（感受）性疼痛，神经（病理）性疼痛，神经（病理）性疼痛，混合型混合型水钠潴留水钠潴留心肌氧耗心肌氧耗增加增加深静脉栓塞深静脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴交感神经兴奋性增强奋性增强肺不张肺不张肺炎肺炎促血栓形成促血栓形成恶心、呕吐恶心、呕吐麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻水电解质水电解质代谢异常代谢异常 内分泌反应内分泌反应慢性疼痛慢性疼痛 心功能影响心功能影响 肺功能影响肺功能影响 术后高凝状态术后高凝状态 胃肠道影响胃肠道影响 外周或中枢敏化外周或中枢敏化徐建国等徐建国等,疼痛药物治

4、疗学疼痛药物治疗学2007:264-266;276术后疼痛术后疼痛术后疼痛对病人的早期影响术后疼痛对病人的早期影响骨科常见急性疼痛类型骨科常见急性疼痛类型中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 2008;28(1):78-81围手术期疼痛围手术期疼痛急性创伤急性创伤/组织损伤组织损伤慢性疼痛急性发作慢性疼痛急性发作骨科常见骨科常见急性疼痛类型急性疼痛类型术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛1 1疼痛按时程分类疼痛按时程分类2 23 3个月个月3 3个月个月33个月个月

5、如果不能在初始状态下充分被控制,急性疼痛可能发展为慢性疼痛手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛急性疼痛慢性疼痛1.中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,20092.中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81急、慢性疼痛的转化急、慢性疼痛的转化 急性疼痛是一种症状，它提醒人们应及时去医院看病，是对急性疼痛是一种症状，它提醒人们应及时去医院看病，是对身体的一种生理性保护；身体的一种生理性保护；疼痛治疗不及时，可使局部长期的普遍疼痛转化为复杂的局疼痛治疗不及时，可使局部长期的普遍疼痛转化为复杂的局部疼痛综合症或中枢性疼痛，成为难治的疼痛性疾病；部

6、疼痛综合症或中枢性疼痛，成为难治的疼痛性疾病；持续一个月以上的疼痛是慢性疼痛，慢性疼痛已失去对身体持续一个月以上的疼痛是慢性疼痛，慢性疼痛已失去对身体的保护作用，需要按疾病进行治疗；的保护作用，需要按疾病进行治疗；持续的疼痛不但会导致生活质量下降，而疼痛本身更会带来持续的疼痛不但会导致生活质量下降，而疼痛本身更会带来各种不良的影响，给家庭和社会造成极大负担。各种不良的影响，给家庭和社会造成极大负担。轻、中度术后疼痛不容忽视轻、中度术后疼痛不容忽视82%的病人在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些病人中的60%为轻至中度疼痛不同程度术后疼痛患者所占百分比不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)(%)轻

7、度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛所有疼痛60%Jeffrey L.Apfelbaum,et al.Anesth Analg 2003;97:534-40术后疼痛对病人带来的远期危害术后疼痛对病人带来的远期危害 因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩；因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩；导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺部并发症；部并发症；导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促

8、使深静脉血使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促使深静脉血栓的形成；栓的形成；可导致病人失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏可导致病人失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧。感、挫折、沮丧。骨科疼痛的危害骨科疼痛的危害如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构；痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构；急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛：急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛：影响病人躯体和社会功能；影响病人躯体和社会功能；导致病人及家属出现心理问题，部分导致病人及家属出现心理问题，部

9、分病人出现病人出现焦虑焦虑、抑郁抑郁和和睡眠睡眠障碍障碍，有的病人甚至因无法忍受长期疼痛而产生有的病人甚至因无法忍受长期疼痛而产生自杀自杀的念头的念头；延长住院时间，增加医疗费用；延长住院时间，增加医疗费用；影响病人正常生活和社交活动。影响病人正常生活和社交活动。关节置换关节置换病人术后病人术后疼痛炎症疼痛炎症阻碍病人阻碍病人的早期功的早期功能康复能康复 关节置换术是骨科最疼痛的手术之一关节置换术是骨科最疼痛的手术之一 术后要求病人尽早进行康复锻炼术后要求病人尽早进行康复锻炼 阿片类药物对运动痛疗效较差阿片类药物对运动痛疗效较差 关节置换术后局部炎症因子浓度升高关节置换术后局部炎症因子浓度升高

10、 关节置换术后关节置换术后炎症反应阻碍关节功能炎症反应阻碍关节功能恢复恢复骨关节科关节置换病人术后疼痛问题骨关节科关节置换病人术后疼痛问题术后疼痛发病机制术后疼痛发病机制Julius&Basbaum.Nature 2001:413(6852):203.Julius&Basbaum.Nature 2001:413(6852):203.术后组织损伤术后组织损伤释放炎症介质释放炎症介质（包括前列腺素）（包括前列腺素）刺激伤害感受器刺激伤害感受器痛觉信息向大脑传递痛觉信息向大脑传递（阿片受体参与）（阿片受体参与）炎症时中枢神经炎症时中枢神经COX-2COX-2表达上调表达上调 炎症刺激可诱导炎症刺激可

11、诱导COX-2COX-2（环氧酶（环氧酶-2-2）生成，因而导致炎性）生成，因而导致炎性前列腺素类物质的合成和聚积，尤其是前列腺素前列腺素类物质的合成和聚积，尤其是前列腺素E2E2，引起炎，引起炎症、水肿和疼痛。症、水肿和疼痛。关节置换病人术后炎症反应关节置换病人术后炎症反应 病人术后病人术后6 6周血清周血清C-C-反应蛋白水平才能恢复正常；反应蛋白水平才能恢复正常；病人术后病人术后2626周血清红细胞沉降率水平周血清红细胞沉降率水平才能才能恢复至术前水平；恢复至术前水平；病人术侧膝关节皮肤温度持续较高，直至术后第病人术侧膝关节皮肤温度持续较高，直至术后第2626周仍比对侧高周仍比对侧高1

12、1。关节置换病人术后炎症反应长期存在关节置换病人术后炎症反应长期存在术后炎症的危害术后炎症的危害局部反应局部反应1 水肿水肿 疼痛疼痛 出血出血全身反应全身反应2 发热发热 不适不适 疲劳疲劳 痛觉敏化痛觉敏化疼痛带来的困扰疼痛带来的困扰 关节置换等大手术术后出现疼痛是不可避免的，关节置换等大手术术后出现疼痛是不可避免的，是对病人是对病人“疼痛耐受力疼痛耐受力”和和“意志力意志力”的考验；的考验；“止痛止痛”是针对重度（不可耐受）疼痛的方法，所有的镇痛是针对重度（不可耐受）疼痛的方法，所有的镇痛方法都有方法都有“副反应副反应”，不用镇痛药是，不用镇痛药是“最好的最好的”选择；选择；病人由于第一

13、次疼痛经历而放弃后续治疗，早期康复受阻，病人由于第一次疼痛经历而放弃后续治疗，早期康复受阻，困扰医生、护士、康复师对病人实施下一步的治疗、护理和困扰医生、护士、康复师对病人实施下一步的治疗、护理和康复康复，功能恢复不满意，功能恢复不满意；疼痛可使病人卧床时间延长，发生并发症几率增加（疼痛可使病人卧床时间延长，发生并发症几率增加（DVTDVT，PEPE，感染，感染)。“忍痛忍痛”会影响手术效果吗？会影响手术效果吗？病人在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患病人在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患处血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，处血液循环，减少肌肉萎缩，

14、保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨折愈合；促进骨折愈合；病人在进行运动时往往会感到疼痛加剧，因而畏惧和减少功病人在进行运动时往往会感到疼痛加剧，因而畏惧和减少功能锻炼的次数和运动量，导致肢体僵硬、萎缩，可影响手术能锻炼的次数和运动量，导致肢体僵硬、萎缩，可影响手术效果；效果；建议病人应不要尽量忍痛，积极寻求医生护士帮助，必要时建议病人应不要尽量忍痛，积极寻求医生护士帮助，必要时在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼；在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼；功能锻炼是长期过程，病人即使在出院之后也应按照医生要功能锻炼是长期过程，病人即使在出院之后也应按照医生要求坚持进行。求坚持进行。会！会！第二项内容第

15、二项内容骨科病人需求与疼痛管理的现状骨科病人需求与疼痛管理的现状57514234300102030405060术后疼痛术后疼痛手术效果手术效果完全康复完全康复术中疼痛术中疼痛专业治疗专业治疗Warfield CA,Anesthesiology 1995;83:1090-1094病人关心的问题病人关心的问题病人对手术后疼痛管理的担忧病人对手术后疼痛管理的担忧75.5%75.5%的病人担心术后疼痛；的病人担心术后疼痛；92%92%的病人迫切需要术后镇痛；的病人迫切需要术后镇痛；80%80%病人反映镇痛不足；病人反映镇痛不足；50%50%以上病人术后以上病人术后 72 h72 h仍疼痛不止。仍疼痛不

16、止。外科择期手术病人中：外科择期手术病人中：骨科住院病人对疼痛护理认知和需求情况的调查骨科住院病人对疼痛护理认知和需求情况的调查40.2%40.2%的病人对待疼痛的态度是自己尽量忍耐；的病人对待疼痛的态度是自己尽量忍耐；病人疼痛时首选倾诉对象：病人疼痛时首选倾诉对象：51%51%为护士，为护士，24.5%24.5%为家为家人，人，23.5%23.5%为医生；为医生；39.3%39.3%的病人对疼痛治疗方法不了解或不太了解；的病人对疼痛治疗方法不了解或不太了解；48%48%的病人对使用吗啡镇痛泵有顾虑；的病人对使用吗啡镇痛泵有顾虑；96.3%96.3%的病人希望医生或护士介绍疼痛知识；的病人希望医生或护士介绍疼痛知识；99%99%的病人认为家属了解疼痛护理知识对出院后功的病人认为家属了解疼痛护理知识对出院后功能锻炼会有帮助。能锻炼会有帮助。上海交通大学附属第六人民医院 胡三莲、许燕玲、雄飞等 2008.10骨科手术病人术后疼痛及镇痛特点骨科手术病人术后疼痛及镇痛特点 疼痛强度大疼痛强度大,8-10,8-10分分 局部炎症反应强烈局部炎症反应强烈,可加重疼痛可加重疼痛 涉及各年龄段：涉及各